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心血管麻醉进展第1页/共57页第2页/共57页心血管手术麻醉的进展第3页/共57页围心血管手术期的血液保护 心血管手术是用血大户。血液保护与心肌保护、肺保护、脑保护和肾保护同属心血管手术的五大保护之列。血液保护的目标是少出血和不输血或少输血和自体输血。我国如果严格控制输血指征（transfusion trigger），临床用血量可比现在减少30％。对于心血管手术，输血指征可掌握在70~10g/L。临床研究证明，尽管Hb100g/L时血液的携氧能力（CaO2）降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能获得正常氧合。据报道，不输用库血和自体输血者术后感染率在5％左右，而输库血800ml以上者达20~30％，心脏术后甚至还会增加肾功能衰竭和死亡。因此，做好血液保护的工作可减少许多围术期并发症。本节将临床上常用的血液保护措施介绍如下： 第4页/共57页一、急性等容血液稀释 血液稀释的生理学基础：在麻醉下实施等容血液稀释是血液保护的重要措施之一。等容血液稀释有以下几种代偿机制：①增加心排血量（CO）和心脏指数（CI）；②降低血液粘稠度，增加组织灌注和氧合；③氧离曲线右移使血红蛋白（Hb）与氧的亲和力下降，P50（血氧饱和度为50％时的氧分压）增加，组织从微循环中提取更多的氧，使静脉氧饱和度（SvO2）下降。因此在血液稀释过程中只要有效循环血容量保持不变，血压和心率仍稳定，即使血球压积（Hct）降至21％，这些机制仍会保证氧的供给（DO2），其中主要是CO和微循环的有效调节（图1）。 第5页/共57页等容血液稀释CaO2Hct ↓CO↑ SvO2↓ P50↑血管阻力↓ 粘稠度↓ 红细胞聚集↓DO2活化微循环图1血液稀释对氧供的影响第6页/共57页影响耐受等容血液稀释的主要因素有：(1)年龄，老年人对CaO2下降的代偿受限；(2)控制性降压，使用血管扩张药会干扰正常血流再分布，损害肾和内脏的组织氧含；(3)呼吸功能不全，使动脉血氧饱和度和血液的携氧能力；(4)危重病人，因低血容量、低氧血症和心功能不全使氧的供给减少，而发热、疼痛、应激和呼吸作功增加又使组织氧需增加：(5)冠心病人由于心肌氧提取下降，血液稀释后冠脉储备减少，以及CO下降，故需要较高的Hct，Hct30％需要输血。但在实施有效的血管重建术后，病人仍可安全地耐受70g/L的血液稀释。 第7页/共57页血液稀释有三种形式：①急性等容血液稀释（acute normalvolemic hemodilution, ANH）；②输入血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血；③高容量血液稀释（hpervolemic hemodilution, HVH），即在出血前就给病人输用大量血浆代用品或晶体液（20~25ml/kg），增加循环血容量同时降低Hct。三种方法中ANH是一种简单而常用的自家输血，心血管手术时常用下面两种ANH的方法： 第8页/共57页（一）麻醉后放血麻醉医师在麻醉诱导后，手术失血之前将病人的血液放出，同时用胶体液（1:1）补充血容量。放血量=（放血前Hct一放血后目标Hct）X估计血容量/放血前Hct。为保存血小板功能，放出的血应保存在室温下。放血的原则是使放血后Hct达到25%~30％，当手术开始失血时病人出的乃“贫血”之血，术中和术后再将放出的新鲜血全部输回。麻醉放血的相对禁忌证包括：低血容量，贫血（Hb100g/L），凝血异常，充血性心衰或近期有过心肌梗塞及严重肺疾患等。冠状动脉搭桥术不是放血的绝对禁忌症，除非病人有不稳定型心绞痛或射血分数小于45％，左室舒张末压大于20mmHg及左主干病变等。 第9页/共57页（二）体外循环开始时放血在体外循环（CPB）开始时，将右房或上下腔静脉插管中最初引流的500~1000ml肝素血储备于血袋中，同时经主动脉输入等量无血预充液。在主动脉拔管及肝素中和后再将放出的血液回输。由于放出的自体血未与CPB管道的异物表面接触，血小板及白细胞均未被激活，回输后可提供较好的止血条件。但回输血液时应给予鱼精蛋白。 第10页/共57页二、血液回收 血液稀释可以增加病人的血容量（开源），那么血液回收便可减少病人自身血液的丢失（节流）。手术野的失血从切皮到缝皮（from skin to skin）都可以被回收和利用。目前有三种血液回收系统可供选择。 第11页/共57页（一）简单回收系统将血液收集到含枸椽酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微孔滤器回输。此系统经济迅速，用体外循环机回收术中失血尤其方便。但简单回收装置回收血液的质量受到限制，血中可发现相当高的游离Hb及补体激活物，可能有潜在的有害后果。 第12页/共57页（二）“洗血球机”系统术中用洗血球机（cell saver）将术野的失血全部吸回，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，