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肝性脑病元的学习课件第1页/共24页 肝性脑病hepatic encephalopathy 第2页/共24页 定义肝性脑病又称为肝性昏迷(hepatic coma)是严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。第3页/共24页 病因大部分是由各型肝硬化(70%)部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致第4页/共24页 发病机制一、氨中毒学说二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说三、γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ) 复合体学说四、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用五、星形细胞功能异常学说六、其他学说 锰离子、5-羟色氨、内源性阿片系统。第5页/共24页 一、氨中毒学说（一）氨中毒的诱发因素（二）氨对神经系统的毒性作用氨的形成和代谢机体清除氨的主要途径氨对神经系统的毒性机理第6页/共24页 血氨的来源主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨肠道最重要，每日产氨大约4g，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道pH值的影响。肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液pH值的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。第7页/共24页 机体清除氨的主要途径合成尿素，在肝经鸟氨酸循环以尿素或氨盐的形式由肾脏排出合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）经肺直接呼出第8页/共24页 氨中毒的诱发因素1.上消化道出血2.低钾性碱中毒3.低血容量与缺氧4.高蛋白饮食5.便秘6.感染7.其他 药物、创伤和低血糖等因素。第9页/共24页 氨对神经系统的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶 A的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗α-酮戊二酸和ATP导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。第10页/共24页 病理急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但多有脑水肿。慢性肝病者，可有明显的病理改变。 大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小脑和基底部。第11页/共24页 临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。一般根据意识障碍的程度，神经系统表现和脑电图的改变，将肝性脑病分为四期。第12页/共24页 肝性脑病临床分期分期意识状态神经系统改变脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确。可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。明显异常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能唤醒。无法引出扑翼样震颤。明显异常第13页/共24页 辅助检查一、血氨正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高急性肝性脑病血氨多正常第14页/共24页 辅助检查二、血清氨基酸测定 支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。第15页/共24页 辅助检查三、脑脊液的检查 压力一般正常蛋白可能增高细胞数正常谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关。第16页/共24页 辅助检查四、脑电图检查 脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的α节律（8-13次/秒）变为θ节律（4-7次/秒） II期脑病出现δ波 （1-5次/秒） III期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良。第17页/共24页 辅助检查五、诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（VEP)、听觉诱发电位（AEP) 和躯体诱发电位（SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。六、心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。第18页/共24页 诊断①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环②有肝性脑病的诱因③精神紊乱、昏睡或昏迷④明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现亚临床肝性脑病。第19页/共24页 鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精