脑出血的诊断与治疗.pptxVIP

脑出血的诊断与治疗;脑出血 ;流行病学;【 病 因 】;【发病机制】;脑出血易发出血的动脉 1. 大脑中动脉分支→豆纹动脉外侧支。 2. 大脑后动脉的分支→ 丘脑穿通动脉 3. 大脑后动脉的分支→ 丘脑膝状动脉 4. 桥脑出血是基底动脉分支→旁正中动脉 5. 小脑出血→小脑上动脉分支。 6. 脑室出血→脉络丛血管破裂。; 出血动脉的解剖学特点： 脑深穿支动脉壁薄弱： 脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层； 随年龄增长与病变加重，脑小动脉弯曲呈螺旋状，成为容易破裂出血的动脉； 脑深穿支动脉受压大： 豆纹动脉自MCA近端呈直角分出，长期承受高压易发生粟粒状A瘤与破裂，是脑出血最好发部位，豆纹A的外侧支被称为出血动脉。 ;活动性出血期短暂,高血压性脑出血通常在30分钟内停止,但进行性脑出血可以致死。 脑出血的缺损症状主要是血肿和水肿压迫而非破坏脑组织引起,神经功能可有相当程度恢复 出血48h后脑水肿进入高峰期，症状体征进一步加重，一旦缺损症状稳定即表示开始缓慢恢复。 多发性脑出血多见于脑淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤.非高血压性脑出血常由脑淀粉样血管病、AWM、烟雾病等引起。 ;第9页/共81页;【 病 理 】;脑出血好发部位（冠状面）;【 病 理 】;【临床表现】;常见临床类型及特点：（一）基底节区出血;基底节区出血量＞30ml;第16页/共81页;（1） 壳核出血;第18页/共81页;第19页/共81页;（2） 丘脑出血;;第22页/共81页;（3）尾状核头出血;（4） 脑叶出血;①年轻人多见于血管畸形，Moyamoya病，血肿边不规则，血肿内混杂密度。 ②老年人多见于脑A硬化，类淀粉样血管病，肿瘤等。 ③临床表现取决于出血部位和量。 ④突然头痛，头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网膜下腔有关。 ⑤可有偏瘫、躯体感觉障碍，偏瘫特点，单瘫或上下肢瘫的程度不一致。 ⑥可有癫痫，精神症状，不完全性失语，强握、摸索、视力障碍、脑膜刺激征等。;1 额叶—轻偏瘫，运动性失语，癫痫，失禁，精神异常、摸索、 强握等。 2 颞叶—瘫痪、面舌瘫、上象限盲，幻视幻嗅，精神症状，颞叶癫痫，感觉性失语等。 3 顶叶??偏身感觉障碍、失用、下象限盲，体像障碍等。 4 枕叶—对侧同向性偏盲、黄斑回避，多无瘫痪。;（5）脑干出血（一）;第28页/共81页;（5）脑干出血（二）;桥脑的基底部受损：（闭锁综合征） 表现眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌瘫、构音、吞咽运动障碍、四肢瘫，病理征阳性。大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损，意识清楚。可有高热、大汗、应激性溃疡、心肌缺血等。; 重型：出血＞5ml ①意识障碍重。 ②四肢瘫、少数可出现去脑强直。 ③眼球浮动，瞳孔针尖样缩小。 ④呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，呼吸不规则，多在24~48h内死亡。;（5）脑干出血（三）;第33页/共81页;（6） 小脑出血;第35页/共81页;第36页/共81页; （7）原发性脑室出血 少见，为脑室内脉络丛或室管膜下动脉破裂所致，占3%－5%. 其临床特征如下： ① 小量出血：多数。 头痛、呕吐，意识障碍或一过性意识障碍，脑膜刺激征及血性CSF，酷似蛛血，预后好，可完全恢复.。 ② 大量出血： 突然头痛、频繁呕吐、迅速昏迷、四肢软瘫及去脑强直发作、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等、病情危重，迅速死亡。 ;脑室出血;Graeb脑室内出血评分;男性54岁,突发头痛、恶心呕吐3小时入院;;高血压性脑出血临床特点;【辅助检查】;MRI 对脑出血敏感，可明确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。MRI的表现取决于血肿所含血红蛋白量的变化。此检查耗时较长，不如CT简便、快捷，但对幕下出血优于CT，可发现CT不能确定的（脑干或小脑）小量出血，能分辨病程1个月后CT不能辨认的脑出血（区别陈旧性出血和梗死），显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号（Hb）的动态变化判断出血时间。 ;血肿的MRI表现;辅助检查; CSF检查： 颅压增高，均匀血性（洗肉水样）。 仅在无CT检查条件、且临床无明显颅内压↑ 表现时进行；因有诱发脑疝危险，疑诊小脑出血禁行腰穿. 其他：血尿常规，肝肾/凝血功能，ECG。; 【诊 断】;鉴别诊断;;治疗;急性期治疗;急性期治疗;急性期治疗;3.血压的调控;急性期降压存在争议;血压升高原因;急性期高血压如何处理（1）;急性期高血压如何处理（2）;血糖水平的管理;止血药物 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。 当有明确的凝血障碍，肝功能异常，存在长期酗