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骨科手术抗凝治疗病例分享第1页/共87页 案例女 ，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后未带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？第2页/共87页 女 64 824123 左全髋术后19年 酸痛，行走困难3年第3页/共87页 髋臼和股骨骨缺损处理？第4页/共87页 治疗策略围手术期准备全髋翻修抗凝骨质疏松症的筛选和治疗镇痛的选择抗感染康复治疗和锻炼负重外科医生的武器-- 刀和笔第5页/共87页 术前沟通目的:降低期望关节翻修有上台时间，没有下台时间要充分估计困难手术方法的风险和疗效内植物和植骨的选择和费用术后的药物治疗和康复锻炼手术效果和可能的并发症第6页/共87页 术前准备全髋术后假体松动全身准备和评估术前常规血沉，C反应蛋白术前下肢血管彩超，颈动脉彩超第7页/共87页 全髋翻修排除感染?髋臼骨缺损的处理?股骨柄假体是否翻修?准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等第8页/共87页 翻修术后异体骨+髂骨植骨第9页/共87页 ？反思不足积极处理最大的困难？第10页/共87页 第11页/共87页 第12页/共87页 异体骨+髂骨第13页/共87页 第二次术后负重时间？第14页/共87页 翻修术后11月第15页/共87页 翻修术后11月第16页/共87页 抗凝是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？第17页/共87页 药物开始使用的时间和时限指南的建议开始时间——术前or术后持续时间——最短10天，可延长至35天第18页/共87页 VTE风险? 出血风险? 抗凝用药开始时间选择平衡点第19页/共87页 用药开始时间欧洲和北美不同欧洲：术前。因术中可发生DVT北美：术后。病人于入院当天手术不同药物开始时间不同愈接近手术开始时间用药，防止DVT效果愈好，但出血可能也愈多第20页/共87页 目前的选择 欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用 北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用 中国 ： 缺乏大宗病例分析有的用，有的不用 第21页/共87页 股骨颈骨折临床路径卫生部（2009）术前，术后预防VTE第22页/共87页 骨科常用的抗凝药物普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班维生素K拮抗剂阿司匹林:不建议用第23页/共87页 抗凝药物的选择有效安全固定剂量无需监测与食物或药物发生反应的风险低价格或医保报销方便（特别是出院后）利伐沙班是首选的抗凝药物第24页/共87页 用药开始时间LMWH预防可于术前或术后开始磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；利伐沙班预防可于术后6小时开始术前抗凝用拜瑞妥？第25页/共87页 术前抗凝:药物半衰期低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:4小时,法安明:3-4小时,速避林3.5小时利伐沙班:7-11小时磺达肝癸钠:17-21小时阿司匹林:择期手术者应停药5天法华林:40小时,择期手术者应停药7天第26页/共87页 注意事项抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉, 拨管后6小时才能使用利伐沙班末次给药18小时后才能取出硬膜外导管。取出导管6小时后才能服用利伐沙班。骨科镇痛时要注意,最好不用硬膜外镇痛第27页/共87页 抗凝手术前一天用法安明术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 5周出院前下肢血管彩超第28页/共87页 足疗程的抗凝THA术后拜瑞妥10mg qd 5周 ？第29页/共87页 病 例黄甘雨 男 78岁住院号717957左股骨颈骨折右股骨粗隆间骨折DHS术后(1年前)2007.9.19-10.6手术日期9.22半髋置换术法安明用13天，术后10周(12.8)深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例第30页/共87页 病 例张来好 男 85岁7001032007.1.3-1.20左股骨颈骨折，心律失常伤后6天住院， 1.6半髋置换术法安明用7天，术后30天深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例第31页/共87页 病 例女 80左股骨颈骨折，冠心病伤后1天住院，伤后5天半髋置换术法安明用7天，术后25天发生深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例第32页/共87页 抗凝后发生深静脉血栓的原因？?第33页/共87页 抗凝后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝,VTE持续预防非常重要病人术后7-14天出院,原因:病床紧张,缩短住院日。出院后停用抗凝,原因:传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素)和需要监测、及调整剂量，受食物影响(华法林）,出院后抗凝难。第34页/共87页 为什么要足疗程的抗凝?骨科大手术后凝血过程的持续激活