急性胸痛的鉴别诊断流程.pptxVIP

急性胸痛的鉴别诊断流程第1页/共29页 病例一男性，38岁胸痛、呼吸困难加重3小时入院吸烟，高血压（未规则用药），冠心病家族史胸痛第2页/共29页 流行病学急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5% 病因复杂性、多元性 急性重症胸痛中 心源性占2/3胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脉综合征夹层或肺拴塞第3页/共29页 引起急性胸痛的常见疾病心源性胸痛急性冠脉综合征或冠脉痉挛主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病 急性心包炎/心肌心包炎非心源性胸痛主动脉夹层 肺动脉栓塞带状疱疹肌肉、软骨和骨骼病变 呼吸系统疾病(气胸:自发或外伤)消化系统疾病精神及心理疾病的躯体化表现外伤第4页/共29页 急性冠脉综合征或冠脉痉挛急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分钟,偶尔在睡眠中发作.卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解. 肌梗塞症状：疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重,范围较广,持续时间可长达数小时或数天,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,病人常烦躁不安,大汗淋漓,恐惧,有濒死之感. 第5页/共29页 主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2。当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄 主动脉瓣狭窄（aortic stenosis)可由风湿热的后遗症，先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄 三联征：1.劳动力呼吸困难 2 心绞痛 3劳力性晕厥 第6页/共29页 肥厚性心肌病肥厚型梗阻性心肌病曾被称为主动脉瓣下肌性梗阻。本病约30％的病例有家族史，可能具有遗传因素。发病时间可从婴幼儿到60多岁，但最常见的是在10～30岁之间，提示可能是先天性畸形，亦可能为后天获得 临床症状有劳累后气急、昏厥或头晕和活动后心绞痛，与主动脉瓣狭窄相类似。约10％的病例因阵发性或持续性心房颤动引起心悸或体循环栓塞。晚期病例则出现充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水肿。 第7页/共29页 急性心包炎/心肌心包炎心前区疼痛。主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经，在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布，因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或膈时，才出现疼痛。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射。右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；心脏压塞的症状。心包积液及全身症状。第8页/共29页 常见重症胸痛疾病的主要特征急性冠脉综合征-----伴心肌酶、心电图等改变主动脉夹层-----伴血压升高、不变或快速下降肺动脉栓塞-----伴呼吸困难、肺部体征改变气胸-----伴严重呼吸困难、血压下降消化道穿孔-----伴腹部体征、血压改变重症急性胰腺炎-----伴腹部体征、体温和神志变化等第9页/共29页 病例介绍入院查体：神萎，坐位呼吸-胸痛缓解血压 160/100mmHgHR 110bpmSaO2 90%Lung （-）Cardiac Enzyme （NA） 30’ 后EKG; TnI (+)第10页/共29页 心源性胸痛患者鉴别诊断病因血压呼吸活动心电图心肌酶冠心病心绞痛无特异性变化可有气急发作时可有ST改变多正常急性冠脉综合征重症者降低呼吸困难心电图特异性改变升高主动脉瓣狭窄无特异性变化可有气急可有变化多正常肥厚性心肌病无特异性变化可有气急可有变化多正常急性心包炎无变化无变化心电图特异性改变正常，累及心肌时异常第11页/共29页 非心源性胸痛患者鉴别诊断病因血压变化呼吸活动心电图心肌酶主动脉夹层升高，破裂后降低无变化累及冠脉有变化正常或轻度升高肺栓塞重症者降低显著呼吸困难右心高负荷表现正常气胸重症者降低显著呼吸困难无变化正常呼吸系统疾病无特异性变化气急无变化正常消化系统疾病无变化无变化无变化正常骨骼肌肉疾病无变化无变化无变化正常带状疱症无变化无变化无变化正常精神因素无变化无变化无变化正常第12页/共29页 病例诊