外科学课件-胆道疾病.pptVIP

肝尾状叶结石 治疗原则： 无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗 反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗 取净结石 去除病灶 通畅引流 防止复发 手术治疗： 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝切除术 术中辅助措施 残余结石处理 肝移植 第五节 胆道感染 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果系关。 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis） 急性结石性胆囊炎(acute aalculous cholecystitis) 约95%以上的病人有胆囊结石 胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 致病菌入侵 约占急性胆囊炎的5% 多见于男性、老年病人 较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 一、急性胆囊炎（acute cholecystitis） 急性结石性胆囊炎 病理 1. 胆囊管梗阻 2. 粘膜充血水肿 3. 囊内渗出，张力大 4. 血供障碍 5. 坏疽穿孔 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿 临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧， 并有右上腹压痛和肌紧张， 深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。 右肋缘下可扪及肿大的胆囊， 严重感染时可有轻度黄疸。 治 疗 1．非手术疗法 2．手术治疗 (1) 手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48~72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 （2）手术方式： ①LC或OC ②胆囊减压术 急性非结石性胆囊炎 病因 尚不十分清楚。可能为多种因素所致 病理 与急性结石性胆囊炎相同．但胆囊坏 死和穿孔的发生率较高。 临床表现与诊断 治 疗 多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮经肝胆囊穿刺引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。  临床症状及诊断 治疗 胆囊切除术 非手术治疗（调整饮食，利胆） 临床症状不典型 较少发生畏寒、高热和黄疸 超声检查是首选 二、慢性胆囊炎 （chronic cholecystitis） 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 Acute obstructive suppurative cholangitis - AOSC Acute Cholangitis of Severe type - ACST 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用 病因病理： 结石、寄生虫和肿瘤 →胆道梗阻→胆管粘膜坏死糜烂→胆小管破裂→肝坏死 →胆道梗阻→细菌繁殖→菌血症、胆血反流→全身炎症反应→MODS 临床表现： Charcot三联征 黄疸 剧烈腹痛 神志改变 休克 寒战高热 Reynolds五联征 辅助检查： 血白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿胆红素阳性 血胆红素升高 血培养有细菌生长。 超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法 诊 断 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。 对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20× 109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。 治　疗 　　　原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 　　　1．非手术治疗（6h）既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生家；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 2．手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 3．非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流 术（endoscopic nasobiliary drainge） ENBD。如经PTCD或ENBD治疗，病情 无改善，应及时改行手术治疗。 治　疗 第六节 原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC） 　　　是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、