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血透营养不良第1页/共30页第2页/共30页 透析患者营养不良十分常见，发生率约占1/3，导致患者住院率及死亡率明显升高，且经常处于慢性炎症、疲劳、创伤难以愈合中。其发生原因主要有： 第3页/共30页 营养知识的匮乏是维持性血液透析患者营养不良的主要原因，维持性血液透析患者以蛋白质—能量营养不良比较常见，国内外报道营养不良发生率在 20％—60％。其具体原因如下：第4页/共30页血液透析容易发生营养不良的原因营养不良是维持性血液治疗患者常见并发症，且与患者死亡率及患病率显著相关，是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一。蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质分解消耗过多第5页/共30页1、营养物质摄人不足 1）透析不充分引起的食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，以胃肠道粘膜水肿为主要原因，其次是透析患者持续的不适感引起心理作用，影响食欲。 2）透析患者铁剂、抗生素、含钙或铝的磷酸盐结合剂等药物的应用，往往并发消化道副作用，引起胃口欠佳。第6页/共30页3）相当部分患者由于文化程度限制或者营养学知识的匮乏，担心水分或者毒素增长过快，主观意识上排斥进食，不敢常规的食用肉制品、豆制品、水果等食物，从而导致蛋白质摄入不足以及部分维生素的缺乏。第7页/共30页2、分解消耗、丢失营养物质增多 1）在透析排毒、除水的同时，一些小分子的营养物质如氨基酸、VitB12等也可同时被透出。 且患者长期属于炎性反应或微炎反应状态使得蛋白质和脂肪分解代谢加速。2)长期的酸中毒促使蛋白质分解并抑制蛋白质合成。3)透析丢失:氨基酸的丢失与透析时尿素、肌配清除率呈正相关。同时伴有各种水溶性维生素及微量元素(如锌)的丢失。4)开始维持血液透析前长期保守治疗，严格限制蛋白质摄人量，未及时补充亦是造成营养不良的原因之一。第8页/共30页5) 瘦素的存在 脂肪组织可以分泌一种叫做“瘦素”的蛋白质，具有抑制食欲，减少能量摄人，增加能量消耗，降低脂肪沉积的作用。第9页/共30页营养不良对血液透析患者有什么影响近年来研究表明，血液透析营养不良可能威胁病人的生存营养不良与血液透析病人的死亡率密切相关，也就是说，有营养不良比没有营养不良的病人死亡率高，营养不良越严重，死亡率越高营养不良病人的抵抗力下降，容易患感冒、肺炎等疾病，这些也可以增加病人的死亡率低蛋白、低氨基酸水平可引起与动脉粥样硬化相关的脂蛋白代谢障碍营养不良和炎症的相互作用可导致血管内皮细胞功能发生紊乱及损伤，促发动脉粥样硬化的形成，使血液透析病人的心血管事件发生率增高，促使病人的死亡率明显增高第10页/共30页营养不良加速透析患者动脉粥样硬化?营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA)心肌细胞体积↓心肌纤维含量炎症反应心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少动脉粥样硬化营养不良感染↑载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原↑血液粘滞性↑低蛋白血症低氨基酸血症.Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5.第11页/共30页营养不良的CRF患者与厌食、感染、代谢紊乱、透析中营养物质的丢失等有关，也与透析膜的不相容有关。一般均有免疫功能降低，贫血加重，易于感染，心、肺、脑等器官功能相对较差，营养状况好者可正常透析数十年，而营养状况差者，其尿毒症合并症和死亡率均增加，病人寿命明显缩短，死亡率明显升高。因此，在做好充分透析的同时，要掌握好有关的饮食常识，积极有效地防止或纠正营养不良是提高CRF患者生活质量、降 低死亡率的重要措施。第12页/共30页 营养不良的判断常用的方法有如下:1、患者膳食史调查 询问最近饮食是否规律，食欲如何；最近摄取的食物种类，以及食物摄入量等。可以通过食谱调查，仔细询问三到五天的摄入情况，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量。按照膳食宝塔标准，如果各种食物摄入不够就会存在营养不良风险。第13页/共30页2、相关体格检查 测量每位研究对象的身高、体质量、血管内瘘对侧的上臂围、肱三头肌皮褶厚度、臂中肌周径、上臂围等。肱三头肌皮褶厚度减少，反映脂肪储存量减少，常由热量摄人不足引起。臂中肌周径及上臂围减少则反映肌肉体积减少，蛋白质摄入不足，分解增多。3、实验室检查：空腹、静脉采血测定患者血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、总胆固醇等指标。因血清白蛋白半衰期长(约20天)，肝功能正常时，肝脏合成白蛋白的潜力很大，往往在患者发生营养不良数月后才出现血清白蛋白水平降低，第14页/共30页故血清白蛋白为反映营养不良的晚期指标。胆固醇浓度低也反映营养不良，提示热量摄人不足。胆固醇浓度降低，死亡率也增高。透析前尿素氮浓度 21. 4mmol/L常提示蛋白质摄人量不足，但尿素氮浓度除取决于蛋白质摄人量外，还与透析量和残余肾功能有关。只有充分透