神经病学课件-蛛网膜下腔出血.pptVIP

脑肿瘤 颅内感染 高血压性脑出血 其他 鉴别诊断 第二节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 SAH ICH 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40～60岁，动静脉畸形青少年多见 50岁～65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分钟至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 常为一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 局灶体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征阳性，常无局灶性体征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 SAH 颅内感染 脑炎性质 化学性 细菌性、真菌性、结核性病毒性 脑膜刺激征 有 有 发热 发病后出现 发病前出现 脑脊液 头部CT异常，均匀血性 结核性脑膜炎CSF糖、氯化物降低，头部CT正常 SAH与颅内感染的鉴别要点 第二节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 瘤卒中或颅内转移瘤： 约1.5％脑瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH：癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病有时可为血性CSF。依靠详细的病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。 第二节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 有些老年人SAH起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强等脑膜刺激征不明显。或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查。并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。 第二节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 急性期治疗目的： 防治再出血 降低颅内压 防治继发性脑血管痉挛 减少并发症 寻找出血原因 治疗原发病和预防复发 第二节 蛛网膜下腔出血 治 疗 内 科 治 疗 一般治疗 预防血管痉挛 预防再出血 放脑脊液疗法 SAH引起颅内压升高治疗 癫痫预防 第二节 蛛网膜下腔出血 治 疗 急诊住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，避免搬动和过早离床，床头抬高15～20度，病房保持安静、舒适和暗光 2.避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等 一般治疗 第二节 蛛网膜下腔出血 治 疗 3.　慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物 4.　伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注 5.　低钠血症口服生理盐水或0.9％生理盐水静脉滴注，不应限制液体 6.　心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症等 第二节 蛛网膜下腔出血 治 疗 1. 适当限制液体入量2. 防止低钠血症3. 防止过度换气4. 脱水降颅压治疗：常用20％甘露醇、甘 油果糖、速尿和白蛋白5. 颞下减压术、脑室引流，挽救病人生命 SAH引起颅内压升高治疗 第二节 蛛网膜下腔出血 治 疗 Subarachnoid hemorrhage, SAH 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。分为外伤性和自发性两种。自发性又分为原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变（如先天动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化等所致的微动脉瘤）破裂，血液流到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血流流入到蛛网膜下腔。 第二节 蛛网膜下腔出血 定 义 ①先天性动脉瘤：最常见，约占50％以上，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%； ②脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见，多见于青年人，90％以上位于小脑幕上，多见于大脑外侧裂及大脑中动脉分布区； ③其他：脑底异常血管网(Moyamoya病)：占儿童SAH的20％；颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓及抗凝治疗并发症等。原因不明者占10％。 第二节 蛛网膜下腔出血 病 因 发 病 机 制 动脉瘤 脑动静脉畸形 其他 粟粒样动脉瘤： 可能与遗传和先天性发育缺陷有关， 随年龄，动脉壁粥样硬化、高血 压和血涡流冲击等因素影响，管壁 薄弱处逐渐膨出，形成囊状动脉瘤。 体积从2mm到3cm不等，平均7.5mm 炎症性动脉瘤： 由