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手术室安全教育南京医科大学第二附属医院手术室第1页，共26页。 安全隐患思考脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点问题手术用带针可吸收线的计数问题表浅手术手术用物清点问题手术前导尿消毒纱布的取用问题第2页，共26页。 脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点 脑肿瘤手术术中总计使用83块脑棉，手术中根据手术医生的要求，有些脑棉裁剪成很小脑棉使用。手术结束关闭脑膜，清点脑棉，带线的脑棉只有82块；第3页，共26页。 脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点 手术间所有存放垃圾的器物均找寻，甚至于吸引器皮条也剖开检查，结果是，有不带线的零碎脑棉和脑棉线；会诊医生和手术医生也检查手术视野内肯定无脑棉遗留。第4页，共26页。 分析原因 脑棉在裁剪的过程中，将脑棉的带线与脑棉的连接预留太少，使用脑棉过程中牵拉，使得脑棉与带线脱离，不带线的脑棉就不能算脑棉数字。第5页，共26页。 不良事件改进措施脑肿瘤手术尽量用显影脑棉传递脑棉片，将脑棉片平放到手背，手术医生从洗手护士手背取脑棉片。手术台上原则上不超过20块脑棉片，不会因太多脑棉片清点而延长手术时间。第6页，共26页。 不良事件改进措施 裁剪脑棉片后，将裁剪的脑棉再次检查确认脑棉片与棉线的固定，确认线与脑棉在使用时不会分离，才可将裁剪的脑棉片递与手术使用。洗手护士一定对裁剪的脑棉片记数，安全保管，方便计数。第7页，共26页。 不良事件改进措施 手术结束前，所用脑棉片存放于手术间安全位置，方便清点数目。手术结束后，方可处理脑棉片。第8页，共26页。 手术用带针可吸收线的计数问题 切口疝手术，关腹膜前清点所有手术用物，完全正确。总共用7根带针可吸收线。关好腹膜后，巡回护士将带针的可吸收线的缝针清除4根放入手术间利器盒，手术台上应该还有3根，巡回护士与台上洗手护士（实习护士）口头核对无误。第9页，共26页。 手术用带针可吸收线的计数问题 关好腹膜后再次清点带针可吸收线，只有2根。再检查核对，洗手巡回仔细回忆，多方查找无果。CB机、腹部平片确认腹部无遗留缝针。第10页，共26页。 分析原因在关好腹膜清除缝针时，清除的数字和实际清除数字不符。带针可吸收线未在巡回记录单上计数手术未结束将缝针清除到利器盒后，无法再核对第11页，共26页。 不良事件改进措施所有带针可吸收线巡回记录单上计数手术未完全结束时，术中用计数的物品，一律不得处理，计数物品存放手术间安全位置，方便随时检查核对。实习护士做事，带教老师认真带教，严把安全质量关。第12页，共26页。 表浅手术手术用物清点问题 肛瘘手术很表浅，术中使用的小探针1根，手术结束后，清点发现少了1根小探针。巡回护士立即手术间所有可能遗留地点查找无果。与手术医生汇报，分析认为表浅手术绝对不可能在伤口，送病人回病房。第13页，共26页。 表浅手术手术用物清点问题 事发1个多小时后，汇报护士长。护士长立即再次寻找的同时，汇报科护士长，与手术医生沟通，最后手术医生带病人去放射科透视检查，确认体腔伤口内无探针。第14页，共26页。 分析原因 小探针很细软，很可能包裹在手术敷料中，再去敷料查找时，敷料已处理。第15页，共26页。 不良事件改进措施所有手术的计数物品，手术结束后在手术间清点正确无误后，方可将器械物品带离手术间。任何事件及时汇报，不得擅自处理。带教实习生认真细致。第16页，共26页。 手术前导尿纱布的取用问题 脾切除手术清点好手术用纱布且计数后，给病人导尿，导尿消毒时，巡回护士让手术台上的实习护士递1块碘伏纱布给病人导尿用，实习护士将台上的消毒纱布递与巡回护士导尿，第17页，共26页。 手术前导尿纱布的取用问题 导尿完成后，巡回护士将消毒纱布放入了垃圾桶。手术消毒切口时，实习护士将已计数并记录的纱布1块添到消毒杯中。第18页，共26页。 手术前导尿纱布的取用问题 手术切口消毒后，巡回护士将导尿连同消毒的2块纱布，一并处理了。术中实习同学晕台，下手术台休息。关腹膜时，洗手巡回清点纱布，少了1块。第19页，共26页。 手术前导尿纱布的取用问题 实习同学因晕台仍在非手术区休息。手术医生拆开伤口，仔细探查没有发现腹腔内遗有纱布，巡回护士汇报，手术间到处找寻，仔细回忆清点纱布手术过程，第20页，共26页。 手术前导尿纱布的取用问题 所幸，手术间只做过这一台手术，翻出清理的3块碘伏纱布，实习同学休整后到手术间，仔细询问，最后确认消毒纱布中有1块是计数纱布。第21页，共26页。 分析原因术前的导尿纱布，不能与手术台上的纱布混用。实习同学没有计数纱布专用的概念台上带教老师放手不能放眼第22页，共26页。 不良事件改进措施领用导尿包，遵照规范操作实习带教认真细致第23页，共26页。 安全隐患泌尿外科手术的酒精纱布，手术结束后，一定要及时处理，不能放在仪器设