病历质量评价标准.docx

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2023-05-23 发布于云南
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病历质量评价标准全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司，2009年10月一、入院记录25分一般项目 1. 主诉 - 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 - 主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的符不相符。 - 起病时间与诱因。 - 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述清楚。 - 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 - 疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 - 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。 2. 既往史 - 既往一般健康情况，缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。 - 手术、外伤史，缺重要药物过敏史、药物