护理查房一例多发伤患者的护理查房详解演示文稿.pptVIP

护理诊断及措施 二.低效型呼吸形态 与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13） 目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况 措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数 2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物 3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定 4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流 5.床头抬高30~45° 评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15） 现在是30页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 三.清理呼吸道无效 与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14） 目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况 措施：1.做好气道的湿化、温化 2.遵医嘱应用化痰平喘药物 3.合理镇静 4.及时吸尽气道内分泌物 5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性 6.保证充足的水分及营养素的供给 7.病室内温(20~24 ℃）湿（50~60%)度适宜 评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17） 现在是31页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 四.体温过高（10.15） 目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平 措施：1.遵医嘱予冰块物理降温 2.遵医嘱用药（地米、泰能、加立信） 3.密切监测患者体温及生命体征的动态变化 4.注意血常规检查结果 5.做好各引流管、动静脉置管、气管插管的护理，严格执行无菌操作制度 6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染 7.加强营养支持，增加机体抵抗力 8.病室温湿度适宜 评价：患者体温予19日再次升至最高38.6 现在是32页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 五.舒适的改变 与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.15） 目标：患者不适感减轻或者消退 措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效 2.床头抬高30~45°，Q2h平托一次 3.做好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针，必要时协助医生及时拔除 4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下 5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠 评价：患者13~20日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分1~3分，20~23日疼痛评分3~5分（10.23） 现在是33页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 六.营养失调：低于机体需要量 与体液大量丢失、疾病消耗及禁食有关(10.13) 目标：患者营养状况恢复正常或得到改善 措施：1. 积极完善术前准备，争取早日手术，防止再发出血 2.密切观察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的颜色量、性状 3.遵医嘱应用止血药，善肝肾功能药物，输注血液及血液制品 4.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案 5.胃肠道功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持 评价：患者血清白蛋白等水平逐渐趋于正常（32.5g/L)(10.17) 现在是34页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 七.皮肤完整性受损（10.13） 目标：患者皮肤创面逐渐愈合，未出现压疮及感染 措施：1.对于有渗出未结痂的皮损处，每天消毒处理，保持局部清洁干燥，避免摩擦受压，避免污染 2.密切观察各个创面的恢复情况，发现渗出、感染等异常及时处理 3.遵医嘱静脉应用抗生素 4.加强营养支持，促进组织修复，增强机体抵抗力 评价：患者全身创面均已结痂，部分愈合，暂未发生特殊感染及压疮.(10.22) 现在是35页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 八.自理能力丧失 与患者意识不清、镇静、使用机械通气有关（10.14） 目标：患者基本生理需求得到满足 措施：1.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净 2.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn 3.床头抬高30~45°，Q2h平托一次 4.遵医嘱经鼻胃管给予口服药 评价：患者生理需求基本得到满足（10.22） 现在是36页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 九.潜在并发症：再发胸腹腔内大出血 10.15 目标：患者未再发生大出血，或出血被及时发现并处理 措施：1.密切观察患者的生命体征、神志及腹部体征的变化 2.注意胸引液、痰液、膀胱冲洗液的颜色、量、形状等 3.监测红细胞、血红蛋白、血小板等检查结果的动态变化 4.禁止翻身，各种护理操作时动作轻柔 5.合理镇静，避免患者过度烦躁，及时清理呼吸道分泌物，保持大便通畅，避免产生呛咳、便秘等增加胸腹腔内压力的情况。 6.增加营养，促进组织修复 评价：患者暂未发现胸腹腔内出血加重情况（10.22） 现在是37页\一共有53页\编辑于星期五 护理诊断及措施 十.潜在并发症：MOF