新护理文书书写规范课件及实例.pptVIP

二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。 现在是29页\一共有73页\编辑于星期六 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 现在是30页\一共有73页\编辑于星期六 长期医嘱 内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 现在是31页\一共有73页\编辑于星期六 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 现在是32页\一共有73页\编辑于星期六 临时医嘱 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 现在是33页\一共有73页\编辑于星期六 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 医嘱处理原则 现在是34页\一共有73页\编辑于星期六 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 医嘱处理注意 现在是35页\一共有73页\编辑于星期六 三、手术护理记录单 是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 楣栏 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等 清点内容 包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名， 现在是36页\一共有73页\编辑于星期六 填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录： 手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面； 要求 现在是37页\一共有73页\编辑于星期六 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名 要求 现在是38页\一共有73页\编辑于星期六 要求 使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第5代爬行卡） 现在是39页\一共有73页\编辑于星期六 四、护理安全评估单 压疮风险评估表 导管意外危险评估表 跌倒（坠床）风险评估 现在是40页\一共有73页\编辑于星期六 * 1 压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。 2 Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。 3 护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。 4 符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。 5 需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录，干预计划及护理措施填写第1页护理措施内容编号。 6 护理部随访记录由护理部填写。 7 出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。 注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息） 压疮风险评估报告表填写说明 现在是41页\一共有73页\编辑于星期六 新导管意外评估表 现在是42页\一共有73页\编辑于星期六 新跌倒（坠床）风险评估表 现在是43页\一共有73页\编辑于星期六 四、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。 电子护理记录单，以简化、实用 原则。 现在是44页\一共有73页\编辑于星期六 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 现在是45页\一共有73页\编