广西医科大学疑难病例讨论呼吸.pptxVIP

广西医科大学疑难病例讨论呼吸;现病史：; 10天前上症再发，至当地医院住院，期间出现咳血丝痰，行肺部CT检查示两肺炎，予对症治疗后，右侧胸痛较前减轻，无咳血丝痰，余症状无好转，同时出现左侧胸痛，可放射至肩背部，为进一步诊治来我院就诊，肺部CT（3/11）检查示两肺下叶炎症并两侧胸腔少量积液，拟“胸痛查因”收入我院。患者自病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便无异常，体重无明显变化。 ;既往史：曾有“肾结石”病史，口服药物治疗；有腰椎间盘突出病史；有阿奇霉素过敏史。 个人史、婚育史、家族史:无特殊。 ;入院时查体：;;;两肺炎？;;抗感染治疗10天后复查肺部CT：两下肺炎症、胸腔积液未见明显吸收好转 ; 诊断上有什么修正或补充？ 下一步应做什么检查来帮助诊断？ 进一步采取什么治疗措施？ ; 12/11 D-二聚体定量：1476 （0-500 ng/ml） 血培养：未培养出细菌、真菌； 痰涂片及痰培养：未见异常； 床旁B超示：两侧胸腔积液较少，不宜定位； 双下肢血管B超：未见异常 ;肺CTPA示（2012-11-13）：右肺动脉主干、两肺下叶肺动脉干及内、后基底段、左肺上叶舌段肺动脉多发充盈缺损。 ;腹部B超提示：肝胆胰脾未见异常；双肾未见结石。 腹部CT提示：左侧腹腔炎症性病变可能性大;肾、肾上腺CT血管成像示左肾静脉、左睾丸静脉充盈缺损 ;静脉血栓栓塞症（VTE）： 肺血栓栓塞症（PTE）+左肾静脉， 左睾丸静脉栓塞 ;;第18页/共48页;治疗35天后（溶栓治疗25天后），肺CTPA示（2012-12-8）：右肺动脉主干、两肺下叶肺动脉干及内、后基底段、左肺上叶舌段肺动脉栓塞较前改善。 ;患者仍有反复发热，双下肢水肿;13/11，治疗10天后;;进一步完善检查：;;肾病综合征诊断标准;补充诊断：;肾病综合征;血常规;coomb试验阴性； G-6PD酶未见异常； 地中海贫血监测未见异常； 尿免疫固定电泳：阴性； 血清免疫固定电泳：阴性；;;一.光镜观察： 1.肾小球:总数(15)个,其中球性硬化(1)个；毛细血管:管壁增厚(√),钉突形成(√), 2.肾小管和间质：肾小管萎缩(+),颗粒变性(+), 蛋白管型(+),间质纤维化(+)。炎细胞浸润(++):淋巴细胞(++),浆细胞(+)。 3.小血管病??:硬化(-),炎细胞浸润(),坏死()。 二.免疫荧光(√)酶标()： 肾小球(1)个。 IgG(+++), 颗粒状(√), 血管袢(√),弥漫性(√)。 C3(+++),颗粒状(√),血管袢(√),弥漫性(√)。 IgA(-);IgM(-);C4(-);C1q(-);FRA(-);HBsAg(-), HBcAg(-), 三．组织化学染色：刚果红染色 (-)。 ;肾穿结果：膜性肾病2期;1 颊部红斑 2 盘状红斑 3 光过敏 4 口腔溃疡 5 关节炎 ，累及 2 个或更多的外周关节 6 浆膜炎： 胸膜炎或心包炎 7 肾脏病变 尿蛋白 0.5 g/ 24h 或7 , 或管型(红细胞、 血红蛋白、 颗粒管型或混合管型) 8 神经病变 癫痫发作或精神病 9 血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少, 或淋巴细胞减少, 或血小板减少 10 免疫学异常：抗 dsDNA抗体阳性, 或抗 Sm 抗体阳性 11 抗核抗体 该分类标准的 11 项中, 符合 4 项或 4项以上者;补充诊断：;;;溶栓治疗56天后，肺CTPA示（2013-1-8）：肺动脉充盈缺损基本消失 ;（2013-1-8）两下肺炎症、胸腔积液较前吸收好转;最终诊断：;临床思维上得到的体会： ;;;系统性红斑狼疮(SLE);狼疮性肾炎的病理类型及亚型（ISN/RPS）;狼疮性肾炎的临床表现分型; NS患者中，要注意鉴别是原发性还是继发性，其中LN 占 6%～10%。 患者体内存在高凝状态，易导致VTE发生，包括下肢深静脉血栓和肾静脉血栓，并可引起肺动脉栓塞，严重威胁患者的生命安全。 文献报道NS患者VTE的发生率在7.2%--62%。 膜性肾病患者VTE发生率高达36%，其中肾静脉血栓33%，肺栓塞17%。 ;狼疮性胸膜炎、狼疮性肺炎;感谢观看！