驾驶证体检表.docx

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驾驶证体检表 机动车驾驶人身体条件证明 申请人信息: 姓名: 身份证号码: 性别: 出生日期: 国籍: 档案编号: 联系电话: 申请/已具有的准驾车型代号: 邮寄地址: 照片: 申告事项: 本人如实申告具有或不具有以下疾病或者情况: 器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕、癔病、震颤麻病、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除。 身体条件: 身高(cm): 辨色力:有/无红绿色盲 视力: 左眼视力是否矫正: 右眼视力是否矫正: 年月日: 听力: 左耳是否佩戴助听装置: 右耳是否佩戴助听装置: 躯干和颈部运动功能障碍:有/无

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