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驾驶证体检表
机动车驾驶人身体条件证明
申请人信息：
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申请/已具有的准驾车型代号：
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照片：
申告事项：
本人如实申告具有或不具有以下疾病或者情况：
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕、癔病、震颤麻病、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除。
身体条件：
身高（cm）：
辨色力：有/无红绿色盲
视力：
左眼视力是否矫正：
右眼视力是否矫正：
年月日：
听力：
左耳是否佩戴助听装置：
右耳是否佩戴助听装置：
躯干和颈部运动功能障碍：有/无
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