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胸部损伤 一.胸外伤历史 (history of chest trauma) 埃及文稿、古希腊希波克拉 底都有记载，20世纪的战争促使 胸外伤的治疗全面发展 第一节 概论 1.国外胸外伤流行病学 美国：每年15万人死于创伤，其中胸伤占25% 。其他26个国家：胸伤死亡人数52人/10万人二.流行病学 2.我国流行病学 闭合性胸伤：占胸外伤84%， 其中车祸占58% 开放性胸伤：94%是刀伤，总死率0.03-4.23% 三.分类1.闭合性损伤：挫伤、单纯肋骨 骨折、气胸、血胸、创伤性窒 息、肺爆震伤 2.开放性损伤：气胸、血胸及胸 内脏器损伤 3.胸腹联合伤 四.临床表现1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、 休克、心包填塞 2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气 肿、叩诊鼓音或浊音、呼 吸音减弱或消失 五.诊断 根据临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做出诊断 六.预防 预防车祸等 七.治疗 1.对症治疗：镇痛、固定、口 服中药等 2.对因治疗：手术、抗炎等 下列情况应及时开胸探查 1.活动性出血 2.持续漏气 3.心脏大血管损伤 4.异物 5.胸腹联合伤 第二节 肋骨骨折 （rib fracture）骨折常见部位 导致骨折的直接暴力和间接 暴力 病理性骨折 一.肋骨骨折的病理生理1.连枷胸(flail chest)及后果 缺氧、CO2潴留，循环衰竭。 现在认为肺挫伤是主要原因 2.骨折的并发症 气胸、血胸 二.临床表现症状与体征 胸廓挤压试验 胸片：是确诊的主要依据 三.治疗1.闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定、防治并发症 2.闭合性多处肋骨骨折包扎固定法 牵引固定法 内固定法 呼吸内固定法 3.开放性肋骨骨折 第三节：气胸（Pneumothorax） 胸膜腔内积气，称为气胸 一.闭合性气胸 （Closed Pneumothorax） 肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭 少量气胸：肺压缩＜30%，密 切观察 中-大量气胸：胸穿或引流 二.开放性气胸（Open pneumothorax）1.胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可自由进入胸膜腔 2.开放性气胸的病理生理过程是纵膈扑动（Mediastinal flutter）,结果缺氧、CO2潴留、循环障碍 3.临床表现 ⑴裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声，呼吸困难、紫绀、休克 ⑵胸片：肺压缩、纵隔移位、血气胸 4.治疗⑴急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流 ⑵进一步处理：吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，必要时开胸手术 三.张力性气胸（High Pressure Pneumothorax） 较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散 临床表现 1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发 绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音 消失 3.胸片、胸穿协助诊断 治疗1.急救处理：插针排气 2.正规处理：引流、 开胸、 VATS手术 第四节 血胸 （hemothorax） 胸部损伤引起胸膜腔积血， 称为血胸。血胸与气胸同时存 在，称为血气胸 一.血胸来源1.肺组织破裂 2.肋间血管损伤破裂 3.心脏、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T4～6 血液的不凝固：去纤维蛋白作用 血液的凝固或与不凝固同时存在 凝固性和机化性血胸 血胸对呼吸的限制 二.临床表现小量血胸：出血量＜0.5L 中量血胸：出血量在0.5-1L 大量血胸：出血量＞1L 中量以上血胸，有临床 症状，表现为呼吸和循环 障碍 三.进行性血胸指征P逐渐增快、BP持续下降 经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降 Hb、RBC、HCT持续下降 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大 引流后，引流量＞200ml/h。持续3小时 四.迟发性血胸 指伤后48小时出现的血胸， 出血量一般在500ml以上 五.血胸并发感染1.5-10%的血胸可以并发脓胸 2.发热、寒颤、WBC升高 3.胸水涂片：R