静脉血栓的防治.ppt

低分子肝素： 适用于严重创伤或者髋部或膝部骨科手术的患者，包括脊髓损伤的患者。 依诺肝素40mg，IH，qd——中危病人 30mg，IH，q12h——高危病人 达肝素2500U，IH，qd——中危病人 5000U，IH，qd——高危病人 术后6小时即开始使用，延迟使用时间越长，DVT预防效果越差。 如果手术采取硬膜外麻醉，首剂低分子肝素应延迟至术后12~24小时后使用，降低硬膜外血肿的风险。 肾功能衰竭时依诺肝素需调整剂量，达肝素无需调整剂量。 DVT预防用药疗程建议 1、对于骨科大手术的患者，抗凝治疗至少持续10天。 2、髋部手术的患者，如合并有其他DVT危险因素（如恶性肿瘤、年龄大于40岁、既往静脉血栓栓塞史等），抗凝治疗至少28~35天。 肺栓塞的诊断 肺栓塞的临床表现是非特异性的，没有一个临床指标或实验室指标能临床确诊或者排除肺栓塞。 疑似肺栓塞患者临床和实验室检查 D二聚体：ICU许多临床情况可导致D二聚体升高，如脓毒症、恶性疾病、怀孕、心力衰竭、肾衰竭、高龄。 80%的ICU病人伴有一个升高的D二聚体水平而无静脉血栓形成。 更适合用于排除DVT或PE。 动态监测D二聚体对排除PE更有意义。 死腔：肺栓塞时会造成呼吸系统死腔通气增加。(正常死腔15%)。阴性预测价值与D二聚体相同。 ICU病人绝大部分都存在死腔增加，因此监测死腔的变化可能更有意义。如突然间出现死腔通气增加则提示存在PE。 机械通气的病人很容易监测死腔大小。 ICU基础课10 静脉血栓的防治 静脉血栓和肺栓塞是ICU病人的一个潜在杀手。 下肢近端的静脉血栓通常是无临床表现的（50%），出现症状时通常是下肢静脉完全堵塞，或者栓子脱落，引起肺循环阻塞时。 肺栓塞引起的死亡占住院死亡人数的10%。 肺栓塞重在预防！ 危险因素 VTE在以下三种情况最常见： 1、大手术（特别是癌症相关的、髋部、膝关节手术） 2、急性中风 3、严重创伤（特别是脊髓损伤） VTE常见危险因素 急性内科疾病： 包括急性卒中、急性心梗、急性心衰、急性的神经肌肉无力一类的疾病（如格林巴利） 急性内科疾病引起VTE的风险比外科及创伤患者明显低（急性卒中除外）。尽管如此，尸解仍然发现较多因急性内科疾病引发肺栓塞的死亡病例，而且通常是致死性肺栓塞。因此也不可轻视。 病人自身因素： 恶性肿瘤、既往栓塞史、肥胖、年纪大于40、高凝状态（原发：抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白S/C缺乏等，继发：雌激素替代治疗） ICU相关的危险因素： 长时间机械通气、中心静脉导管放置、镇静镇痛、肌松剂、脓毒症、消耗性凝血病（DIC）、肝素诱导的血小板减少等。 ICU病人更容易出现VTE，研究表明，尽管给予积极的预防治疗，仍有1/4的ICU病人出现VTE（通常是无症状的）， 1、大手术： 尸解调查显示，在院内死亡的术后患者，30%均发现有肺动脉血栓，这其中30%死者肺动脉血栓是致死直接原因。 手术诱发VTE的原因： 1）血管损伤（首要原因）； 2）手术操作诱发的高凝状态； 再加上病人自身的因素（高龄、既往栓塞史）导致术后更易出现VTE。 普通外科手术： VTE风险由以下三个方面决定：1、手术方式（开腹还是微创），2、病人年纪，3、是否有其他高危因素。 风险最低的是行腹部微创手术，且年纪小于40岁，且无VTE其他高危因素的患者。 风险高的是行开腹大手术，且年纪大，又合并VTE其他高危因素的患者。合并危险因素越多，VTE风险越大。 普通外科术后VTE预防策略 骨科手术： 术后VTE风险最高的手术是髋部及膝部手术（40%~60%），但关节镜手术不在此列，无需预防VTE治疗。 骨科术后VTE预防策略 其他手术 其他手术： 腹腔镜手术、经尿道操作的内镜手术、血管外科手术均为低VTE风险手术，一般无需预防治疗，除非合并有其他高危因素。 VTE预防方法 1、机械方法：大腿外部挤压法、滤网 2、药物预防：肝素、低分子肝素、华法令、新型口服抗凝药等 以药物预防为主，机械方法为辅。在出血风险高的患者可以机械方法替代药物预防。 大腿挤压法：间歇气压泵治疗、弹力袜 间歇气压泵治疗优于弹力袜。 弹力袜可在膝部与髋部之间产生10mmHg压力差，促进血液回流。效果差，不用于中-高危患者。 间歇气压泵可在膝部与髋部之间产生10mmHg压力差，且间断充气放气，效果更好。特别适用于颅脑手术及严重创伤患者（有出血风险）。 药物预防方法 1、小剂量未分馏肝素： 普通肝素是一大类分子量各异的粘多糖分子混合物。分子量越小抗凝效果越好。 肝素需与抗凝血酶Ⅲ结合才能发挥作用。抑制活性Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ