目标化镇静 讲课课件.ppt

SAH所导致的心、肺功能损伤 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 儿茶酚胺的大量释放： 动物实验： 去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究： SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 儿茶酚胺的大量释放： 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200?1000倍的增加。 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：（propranolol + gabapentin）治疗有效。 隆德概念（Lund concept） 瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”： 以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。 瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。 隆德概念的治疗要点 1. 控制脑容量： a. 降低毛细血管的静水压。 b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢。 c. 直接降低脑血容量。 隆德概念的治疗要点 1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mm Hg (metoprolol + clonidine) NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814. 隆德概念的治疗要点 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental + （metoprolol + clonidine） 隆德概念的治疗要点 1c. 维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量： Thiopental + Dihydroergotamine 隆德概念的治疗要点 2. 增加经毛细血管的水吸收： a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白? 40 g/L Hb ? 12.5 g% * * * * 对各国ICU镇静调查显示，最常用的镇静剂是咪达唑仑和丙泊酚。 * * 药代动力学，药效学（抗焦虑，镇静，遗忘），副作用等方面进行叙述。 * * 外科术后进入ICU使用咪达唑仑或丙泊酚进行镇静，镇静后咪达唑仑的遗忘评分显著高于丙泊酚，说明咪达唑仑具有很好的顺行性遗忘作用（P0.001,120例患者）。 另有研究显示，对67例机械通气患者镇静的研究显示，所有使用咪达唑仑镇静的患者均有很好的顺行性遗忘，而丙泊酚只有1/3的患者有遗忘作用。 * * 咪达唑仑用于短时镇静，在镇静时间，镇静效率，脱机时间和ICU停留时间上与丙泊酚没有差异，说明对于短时镇静的苏醒，咪达唑仑的可控性与丙泊酚相似。 * ?“目标化”镇静 传统意义上，ICU镇痛和镇静的目标： 促进机械通气 防止患者和医务人员受伤 避免镇痛镇静不足而导致的心理和生理上的不良影响。 对很多ICU患者来说，药物引起的昏迷一直被认为是一种“仁慈”的治疗目标。 但是这种策略会导致死亡率的增加，延长插管时间和ICU住院天数，可能导致长期神经心理功能障碍和功能衰退。 最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。 监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。 患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。 只要是有必要，患者必须接受镇静。 镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识。 Riker镇静躁动评分（SAS） Richmond镇静躁动评分（RASS） Ramsay评分（核心是轻叩眉间反应敏捷） 肌肉活动评分法（MAAS） 明尼苏达镇静评估工具 …… 镇静的程度： 轻度镇静： 可被唤醒并遵嘱简单动作，可以对以下任何三个指令做出反应：睁眼，保持眼神交流，握手，伸舌，扭动脚趾。 深度镇静： 轻叩眉间没有睁眼，