脑卒中急救 讲课课件.ppt

短暂性脑缺血发作（TIA） 定义: 由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶 性脑或视网膜功能障碍； 临床症状一般持续10～15 分钟，多在1小时内，不超过24 小时； 不遗留神经功能缺损症状和体征； 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶； 常反复发作。 新的概念，相关证据，操作建议 新的TIA定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死证据。（2009年6月，美国卒中协会-ASA） 由于TIA和缺血性卒中的预防方法可通用，近年来二者的差别趋于弱化。 TIA和缺血性卒中发病机制相同，但因严重程度和病因不同预后可能不同。二者根据诊断评估的时间和病情程度区别定义。 MRI显示传统定义的TIA患者可有缺血性脑损害的表现，约28％的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间1 h，梗死灶的检出率可高达80％。 一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间1h的TIA患者中，仍有33.6％在弥散加权成像(DWI)上显示出异常信号。 从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊对症状持续≥30 min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5 h内应考虑溶栓治疗。 TIA 的特殊意义 TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。 TIA患者7天内的卒中风险为4％～10％，90天卒中风险为10％～20％(平均为11％) TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25％。 不同病因的TIA患者预后不同。 表现为大脑半球症状的TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%。 椎基底动脉系统TIA 发生脑梗死的比例较少。 相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好； 年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低。 评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。 TIA的诊断 (新的观点) 在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。 对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA。 TIA传统定义与新定义比较 TIA 的临床特征： 颈内动脉系统的TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎-基底动脉系统的TIA： 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。 椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。 辅助检查 超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 辅助检查 脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 辅助检查 其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板