精神药物在老年人中的应用.ppt

老年人用药一般原则 明确药物治疗的必要性； 选择安全的药物； 不应加用其他对抗不良反应的药物； 保持简单的治疗方式。 用药前评估 躯体状况 重要脏器的功能 药物对基础疾病的影响 用药史 躯体疾病治疗药物 处方药和OTC 保健品 酒和其他物质 药物依从性和不良反应等 用药 起始剂量应低，缓慢加量；应避免剂量不足； 药物的处方总量应少； 密切监测药物的不良反应和疗效； 必要时监测血药浓度； 尽量由患者参与制定个体化、有针对性的治疗方案（停用一切不必要的药物）； 尽量减少药物的数量，注意服药的简便性以提高依从性。 依从性和药物管理 老年患者用药依从性问题 减量、漏服、误服或者随意加量 痴呆患者更为常见 评估用药的依从性 落实药物的管理 避免老年人误服风险或储药自杀 躯体疾病对用药的影响 肝功能不全 精神药物主要由肝脏代谢； 药物的活性代谢产物的药理意义 代谢能力 合成能力 用药注意点 肝脏功能储备巨大 一般肝功能检测指标并不能很好地预测肝脏对药物的代谢能力 定期严格检测肝功能的同时更应密切观察患者的临床表现 用药原则 避免合并用药 低剂量起始，特别是血清蛋白结合率高的药物 选择肝脏低风险药物 药物应缓慢加量 避免使用镇静作用强、致便秘等可能加重肝性脑病的药物 可选用药物 药物种类 推荐用药 抗精神病药 氟哌啶醇：小剂量 或舒必利/阿米舒必利：如果肾功能正常不需减量 抗抑郁药 帕罗西汀或西酞普兰：如果肝功能损害严重以10mg起始，必要时在至少1周后缓慢加量。 情感稳定剂 锂盐：监测血药浓度指导剂量的调节，应特别注意腹水的变化。 镇静催眠药 劳拉西泮、奥沙西泮和替马西泮：半衰期短并且无活性代谢产物 有促发肝性脑病的作用，故应小剂量起始并慎用。 佐匹克隆：中度肝功能损害的患者可慎用3.75mg 唑吡坦：肝功能不全患者应适当减量。 脏器功能不全 肾功能不全 排泄减慢 药物蓄积，不良反应增加 根据肾功能情况调整药物 肌酐清楚率的计算 用药注意点 根据肾小球滤过率调整药物的剂量； 禁用肾毒性药物； 慎用主要由肾脏清除的药物； 注意药物的不良反应 抗胆碱能作用 QTc延长 体重增加 NMS 药物推荐 药物种类 推荐用药（并无特别优越的药物） 抗精神病药 避免舒必利和阿米舒必利 禁用强抗胆碱能作用的药物 FGA—建议氟哌啶醇2-6mg/d SGA—建议奥氮平5mg/d 抗抑郁药 建议选择西酞普兰和舍曲林 情感稳定剂 镇静催眠药 禁用锂盐 可在小剂量、缓慢加量并注意监测不良反应下使用丙戊酸盐、卡马西平和拉莫三嗪中 肾功能不全患者更易出现镇静，应注意监测。 建议使用罗拉西冸和佐匹克隆 老年期精神障碍 痴呆相关精神障碍（40%） AD DLB VD 其他痴呆 其他神经变性疾病 PD（PDD） 谵妄（12%） 躯体疾病所致 药物所致 精神分裂症（2%） 早发 晚发 妄想型障碍（晚发性精神障碍，2%） 情感障碍（30%） 抑郁症（妄想） 双相障碍 On-label use 老年期精神分裂症 老年期妄想性障碍 老年期双相障碍 选用安全有效的非典型药物治疗应无争议，但是！ Ris: 2mg/d Olan: 10mg/d 8 Wk EPS: 9.2% vs 15.9% Off-label use —痴呆精神行为症状（BPSD）的治疗 注意：目前尚无一种SGAs被FDA批准用于 BPSD的治疗。 临床常用； 医生将对此承担风险； 近年的一些研究结果，对医生将SGAs用于BPSD更为不利。 BPSD的治疗原则 首选非药物干预* 药物治疗 促认知药物 精神药物 抗精神病药的风险和效益 风险： 过度镇静、EPS、跌倒等 认知功能损害 心脑血管事件 死亡率增加 益处： 减轻激越、攻击行为和精神病性症状 安静、易照料 老年病人用药风险 抗胆碱能不良反应 跌倒 过度镇静 体重增加、II-DM、代谢综合征 高催乳素血症 心脑血管不良事件（CVAEs） 精神药物 常用第二代抗精神病药（SGAs） 有效 对幻觉、妄想、攻击和激越更有效； 但对疑被窃、徘徊、刻板言语、淡漠、脱抑制等的疗效较差 CATIE-AD 研究 双盲、安慰剂对照研究，对421例伴有精神异常、攻击或激越症状的门诊患者，评价非典型抗精神病药的安全性和疗效； 患者随机分组到奥氮平组（平均5.5mg/天）、喹硫平组（56.5mg/天、利培酮组（1.0mg/天）和安慰剂组； 疗效评估： 终止治疗前持续用药时间； 治疗12周后CGI-C评分改善的患者比例（总体改善） Adverse E