难治性抑郁的临床问题.ppt

不同类型或不同药理机制抗抑郁药联用 TCAs+SSRIs SSRI/SNRI + bupropion SSRI + NaSSA SSRI + SSRI TCAs+MOAIs TCAs+安非它酮 ADs+ECT 抗抑郁药联用 疗效 合并用药 建议 Bupropion＋SSRI，米氮平＋SSRI，去甲丙咪嗪或TCAs＋SSRI，瑞博西汀＋SSRI 可能 文拉法辛＋SSRI，奈法唑酮＋SSRI 有争议 SSRI＋SSRI Fava. Augmentation and combination strategies in treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2001;62:suppl 18:4-11 抗抑郁药物的联合应用回顾 联用方案 MAOI + TCA SSRI + TCA SSRI + SSRI SSRI/SNRI + bupropion SSRI + moclobemide SSRI + NaSSA Lam et al, J Clin Psychiatry 2002 证据 Open/RCT Open/RCT– Open Open Open Open/RCTx3 结果 75/135 (56%) 85/139 (61%) 12/13 (92%) 35/46 (76%) 14/30 (47%) 43/73 (59%) 结论: 针对难治性抑郁症仍然鲜有证据支持抗抑郁药物联用方案 抗抑郁药联合应用的风险与效益 效益 作用机制添加 协同作用？ 基于患者对于首选药物治疗部分有效 靶向残留症状 个体剂量不足？ 为保证副作用变小 第2个药物可以“首先针对副作用进行选择” Lam et al, J Clin Psychiatry 2002 风险 不能明确是否有必要选择2种药物 对治疗方案不依从 额外的不良反应 比单药治疗更昂贵？ STAR*D是什么？ Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) 抑郁症的序列性治疗选择研究 PubMed search (64) 主要参考文献 American Journal of Psychiatry (6) New England Journal of Medicine (2) 背景 疗效（efficacy）?有效性（effectiveness） 有效（response） ?完全缓解（remission） 入组标准严格?宽松 研究机构挑选的患者?医生日常接触到的 厂商资助?政府资助 特点 NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元 规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的4000多个病人参与了该研究 入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践中的患者。“Real world” 门诊患者，不伴精神病性症状 主要研究目的 目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何 ? 对难治性抑郁症，如何使治疗结果达到最佳? 多重评估 症状 临床痊愈（Remission）: QIDS-SR16 ≤5; HAMD17≤7 有效（Response）: QIDS-SR ≥ 50%↓ 功能 副反应负担 患者和医生满意度 医疗服务的利用和费用 1. 入睡困难 2. 夜间失眠 3. 清晨失眠（早醒） 4. 嗜睡 5. 心境 (悲伤) 6. 食欲 (减退) 7. 食欲 (增加) 8. 体重 (降低) 9. 体重 (增加) 10. 注意力/决策 11. 自我评价 12. 自杀意念 13. 负疚 14. 活力/易疲劳 15. 精神运动性迟缓 16. 精神运动性激越 QIDS = Quick Inventory for Depressive Symptomatology C = clinician rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions; Rush AJ, et al. Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59. QIDS-C16() QIDS16量表的效度  QIDS-C/SR16 (0-27) HRSD17 (0-52) MADRS (0-60) 无 0-5 0-7 0- 8 轻度 6-10 8-13 9-18 中度 11-15 14-19 19-27 重度 16-20 20-25 28-36 极重度 21+ 26+ 37+ Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord