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第1页/共36页超声在妇科临床应用之一第2页/共36页异位妊娠一、定义： 正常妊娠时，孕卵应着床于子宫体腔之子宫内膜，如果孕卵着床于子宫体腔以外，则属异常，称为异位妊娠。既往习称宫外孕，尚不恰当，因宫颈妊娠，输卵管间质部妊娠以及子宫残角妊娠，严格说来，仍属子宫的一部分，但却划为正常子宫体腔之外的妊娠。异位妊娠中输卵管壶腹部占55%~60%，峡部占20%~25%，伞端占17%，间质部占2%~4%，其它还有卵巢妊娠。 第3页/共36页二、病因：1．炎症：①变窄；②粘膜功能失调。2．结扎后复通不畅。3．孕卵游走。4．IUD。5．盆腔子宫内膜异位症。6．输卵管发育异常。第4页/共36页三、临床表现：停经（短期，一般6~8周）、腹痛、出血。以上为输卵管妊娠的三个主要症状，约有三分之一的病人有晕厥和无力。妇科检查：腹部包块，包块内为凝固的血块及其周围包绕的器官。包块部位一般在子宫的一侧及直肠窝。偶尔也有可能积在子宫底部而在腹腔形成包块。体征：下腹部压痛，反跳痛，腹肌有抵抗，出血多者可能出现移动性浊音。宫颈触痛，后穹隆穿刺抽出不凝固血。第5页/共36页四、声像图：1.未破型：宫腔内不见孕囊，而在附件区见孕囊，甚至有胚芽和心管搏动，此类少见，间质部妊娠有时可见。2.破裂型：子宫稍大，宫腔内可因蜕膜出血而见暗区，子宫的一侧附件区可见形状不规则，内回声强弱不均的包块。偶尔也可在子宫底部上方看到包块。流产型：包块内有孕囊，且见胚芽及心管搏动。3.陈旧型宫外孕：病程长，形成包块，机化，腹痛缓解，病人长时间不规则出血不止。图像：子宫内一侧紧贴子宫，见混合性包块，回声较上述包块强，临床摸到较硬，有时误认为卵巢肿瘤。结合病史超声可提出诊断。五、输卵管妊娠转归：1.流产；2.破裂；3.继发性腹腔妊娠。第6页/共36页左侧宫外孕第7页/共36页右侧宫外孕第8页/共36页子宫峡部妊娠第9页/共36页宫颈妊娠第10页/共36页宫颈妊娠化疗后第11页/共36页六、鉴别诊断：1．黄体破裂：无停经史，发生于月经中后期，声像图上与宫外孕破裂无法区别，均为回声不均包块及陶氏腔积液。2．卵巢巧克力囊肿破裂：可发生在月经后期，劳累后突发腹痛。既往史：附件包块，子宫内膜异位症。声像图上肠间渗出性液性暗区，无明显盆腔积液，卵巢囊肿仍存在。3．卵巢囊肿蒂扭转：活动性大，中等大小的包块，如畸胎瘤。受体位影响，如翻转，胀小便，解小便后易发生扭转。声像图上若未及时发现囊肿包块水肿、坏死。4．人流后宫腔粘连：人流后40~50天未来月经，腹痛、腹胀，病人症状很重。声像图上宫腔积血（量常较少），宫腔内有不规则带状暗区（有时有点状强回声）。5．急性输卵管炎：经后期突发腹痛，排除宫外孕后再考虑。声像图上陶氏腔可有少许积液。6．阑尾炎：局限于右下腹部包块，排除妇科病后再诊断。阑尾脓肿可累积右附件，导致右宫旁积液。 第12页/共36页滋养细胞疾病一、葡萄胎1、定义：绒毛上皮过度增生，间质水肿，血管消失，形成大小不一的小水泡，形如葡萄故名葡萄胎。2、临床表现：（1）常有停经后不规则阴道出血，不少患者常以先兆流产而保胎；（2）早孕反应重；（3）子宫常比孕龄大；（4）部分患者附件有囊性包块。第13页/共36页3、声像图：（1）宫腔内不见孕囊和胎儿，有密集的强光点，呈蜂窝状布满宫腔，强光点的密集或稀疏程度表示水泡的大小。以小水泡为主时恶性度大。强光点为各小水泡的外壁相互接触形成的超声界面反射；（2）合并宫腔积血时，强光点间可有片状形状不规则暗区；（3）合并黄素囊肿时，一侧或双侧附件区见多房性暗区，大小不一，小的3~5㎝，大的7~10㎝。4、鉴别诊断：（1）过期流产：部分过期流产时间长，胎盘水泡样；（2）流产合并宫腔积血：积血时子宫可如孕3个月大小，较少病人子宫如停经40天大小，宫腔内呈蜂窝状；（3）子宫肌瘤变性：如囊性变。第14页/共36页葡萄胎第15页/共36页二、侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎）1、定义：水泡样组织侵入到子宫基层，或转移到临近或远处器官者。常见于肺转移。2、临床表现：多继发于良性葡萄胎之后，且多在葡萄胎刮宫后。（1）半年内仍有不规则出血；（2）子宫不能按期复旧或反而增大；（3）黄素囊肿持续不消退或变大；（4）尿或血HCG持续阳性或由阴转阳。（正常葡萄胎排空后，HCG两月内转阴。）第16页/共36页3、声像图：（1）葡萄胎刮宫后，子宫不缩小，大于正常；（2）宫壁或宫腔内有水泡状病灶，子宫形态失常。如病灶局限宫腔应与葡萄胎未刮净或再次葡萄胎相区别，后者较少见，但应警惕；（3）一侧或双侧附件区见多房性液性暗区。根据葡萄胎病灶浸润以不同程度，声像图有以下三种类型：Ⅰ型：子宫体积正常或稍大，宫壁肌层回声欠均匀，光点粗糙，未见明显浸润病灶。Ⅱ型：子宫体积增大，肌层浸润病灶呈散在分布的无回声小暗区，或呈条状排列