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结核性脑膜炎Tuberculous Meningitis 概 述 结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月内。多见于3岁以下的婴幼儿，约占60%。 发病机理及病理PATHOPHYSIOLOGY结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃 外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ） 病 理PATHOLOGICAL脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如VII、III、IV 结核性脑膜炎的颅底渗出脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化 脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第交通性脑积水 四脑室以上阻塞? 阻塞性脑积水 左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室?血浆 室间孔? 第三脑室 第三脑室血 脉络丛液循 中脑导水管环系统 第四脑室脉络丛 第四脑室?脑部 左侧孔 中央孔 右侧孔静脉窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔脑脊液循环图临 床 表 现CLINICAL MANIFESTIONS 早期（前驱期）1—2周 1、结核中毒症状。 2、性格改变。 3、其他 ： 头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。 此期脑脊液有改变 中期（脑膜刺激征期）1—2周 1、结核中毒症状更明显 2、颅内压增高 3、脑膜刺激征 4、颅神经损害 5、植物神经功能紊乱 6、其他 晚期（昏迷期）1—3周 1、昏迷 。 2、频繁惊厥。 3、水盐代谢失调。 4、一般情况极差。 5、其他。婴 幼 儿 结 脑 的 特 点Characteristics of TBM in infants and young children1、起病急，急性高热，惊厥为首发症状2、脑膜刺激征不典型3、颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆 明显实 验 室 检 查 1、脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2、X线检查： 常规进行胸部X线摄片。 3、CT （电子计算机轴断层摄影）。 4、PPD诊 断DIAGNOSIS 一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部X线摄片多有结核病灶。四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。五、PPD阳性。六、脑CT或磁共振（MRI） 脑脊液不典型者聚合酶链反应（PCR技术） 测结核菌体DNA抗结核菌的抗体测定结核菌抗原检测腺苷脱氨酶活性测定放射性溴分布试验出现时间高峰时间PPD-IgM病后2-4天2周PPD-IgG病后2周6周鉴 别 诊 断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎Brain surface (Pyogenic meningitis )TBM结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 　病名项目结　核脑膜炎化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜脑炎起病缓慢急更缓慢急发热不规则低热高热不规则低热高热感染中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变初为性格改变→嗜睡→昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷颅内压升高　明显，进展缓慢明显。进展快进展缓慢进展较快伴随状况多伴有肺结核或其它部位结核表现多有皮肤或其它部位的化脓性病灶多无其它表现有相应病毒感染的表现脑脊液检查外观似清非清浑浊米汤样似清非清清亮压力升高升高升高升高常规蛋白强阳