重症急性胰腺炎临床处理中值得注意的几个问题.pptxVIP

重症急性胰腺炎临床处理中值得注意的几个问题第1页/共49页第2页/共49页背景重症急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%原因：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）发病机制？目前认为第3页/共49页与溶酶体水解酶异常接触如组织蛋白酶B第4页/共49页 最近的研究表明，巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是介导这一炎症反应的关键细胞因子。Sakai等认为，MIF可作为分子标志物用于SAP的诊断，而针对MIF的治疗则可能成为治疗AP和相关肺损伤的新途径。第5页/共49页 努力提高临床医师对SAP的早期识别能力，及时采取相应正确的治疗措施，是改善SAP愈后的重要手段。以下几个问题 在临床实践中应值得注意：第6页/共49页1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断凡遇到急性水肿型胰腺炎患者出现下列情况应考虑SAP的可能：1） 烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。2） 皮肤出现瘀点瘀斑。3） 消化道大量出血征象。4） 脂肪坏死。5） 血、尿淀粉酶突然下降。第7页/共49页1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断6） 血清钙＜2mmol/L7）白细胞＞16×109/L，血细胞比容（HCT） 下降＞0.10（10%）8）乳酸脱氢酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L）9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%）10）?血糖＞10mmol/L（无糖尿病史者）11）正铁血红蛋白阳性第8页/共49页2. 争取时间尽早明确诊断1）体检 SAP患者可能出现下列体征：（1）收缩压＜90mmHg；（2）HR＞130次/分；（3）呼吸频率＞30次/分；（4）腹膜刺激症状；（5）麻痹性肠梗阻征象；（6）Grey-turner征或Cullen征；（7）高淀粉酶活性的腹水。第9页/共49页2. 争取时间尽早明确诊断 2）影像学检查：（1）CT及动态增强CT（DCT）：根据Balthazar制定的CT严重程度指数（CTSI）来定义胰腺炎的严重程度。具体如下： CT分值标准 CT的坏死分值标准 CTSI= CT分值+坏死分值第10页/共49页①CT分值标准A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表现正常，炎症很轻，无胰腺内或胰周的积液，无胰周软组织改变。B期：胰腺内在改变（1分）：包括局灶性或弥散性腺体扩张，由边缘的小侧支导管破裂或小面积（3mm）的实质坏死和导管破裂造成胰腺内微小的积液。第11页/共49页①CT分值标准C期：内在及外在的炎症改变（2分）：有B期所描述的内在腺体异常，同时还有胰周软组织的轻型炎症改变。D期：外在的炎症改变（3分）：更明显的胰周炎症性改变，但恶性积液不超过一个。E期：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿（4分）：有明显的胰腺内和胰周炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成。第12页/共49页②CT的坏死分值标准 根据轴向扫描检测坏死累及腺体实质的范围，没有坏死为0分，小于1/3为2分，近1/2为4分，大于1/2为6分。第13页/共49页③CTSI= CT分值+坏死分值 CT严重程度指数： CTSI 0～1：无死亡及并发症的发生 CTSI 2： 有4%的并发症发生率 CTSI 7～10：死亡率17%，并发症92%。 对已知或怀疑为急性胰腺炎的病人，DCT可对其炎症严重程度进行初步分级，并早期诊断并发症，特别是对实质内和胰周坏死定性和定量。第14页/共49页正常胰腺增强CT静脉期CT增强CT动脉期第15页/共49页水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出SAP——假性囊肿SAP——出血灶第16页/共49页2. 争取时间尽早明确诊断（2）核磁共振显像（MRI）和MRCP MRI是目前评估急性胰腺炎的次选方法。Gd 增强MRI可检测胰腺及胰周形态学的变化，诊断胰腺出血、坏死及脓肿，假性囊肿等并发症，作用跟增强CT扫描相似。MRI的高分辨率能比CT更好地区分固体和液性的炎性积液。 MRCP可以避免ERCP所带来的风险，对胰腺炎特别是胆源性重症胰腺炎的诊断有所帮助。第17页/共49页2. 争取时间尽早明确诊断（3）B超 方便易行、非损伤性的诊断方法，能诊断急性胰腺炎的并发症。出血坏死性胰腺炎时常呈低回声或无回声，无声区逐渐增加提示有假性囊肿形成，积液＞3cm者检出率为96%，由于重症病人常有肠胀气，影响超声诊断，有其局限性。第18页/共49页3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都将产生一定影响。由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢神经