呼吸系统疾病与麻醉薛张刚.pptxVIP

呼吸系统疾病与麻醉薛张刚;术前呼吸功能评估的意义;PPCs的病理生理机制;影响术后肺功能的因素;影响术后肺功能的患者因素;术前已经存在的病理生理状态;限制性通气功能障碍;阻塞性通气功能障碍;阻塞性通气功能障碍;影响术后肺功能的手术因素;影响术后肺功能的麻醉因素;椎管内麻醉对呼吸功能的影响;如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢 对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道;椎管内麻醉对呼吸功能的影响;全身麻醉对呼吸功能的影响;全身麻醉的影响;术前;PPCs的定义;潜在的可以增加PPCs的因素;各因素对PPCs发生率的影响;常见的PPCs;常见的PPCs;第23页/共146页;术前肺功能评估的目的;术前肺功能评估方法的要求;肺功能评估步骤;病史与体检;X线胸部平片和CT检查;呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 ;呼吸动力学;术前肺功能检查的适应证;第32页/共146页;肺量计（spirometry）测定参数;利用肺量计可以测定用力肺活量;用力肺活量测定的原理;静态肺功能的呼吸动力学参数;用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）;分钟最大通气量（MVV）;预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），计算公式如下： PPO-FEV1% = 术前FEV1%?（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）;估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段;目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为;Holden等的研究表明（肺叶切除术） FEV1 ? 1.60 L或FEV1% ? 45%和PPO - FEV1% ? 40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高 PPO - FEV1% 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症 严重PPCS只见于PPO - FEV1% 40%的患者;Nakahara等发现 PPO - FEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于PPO - FEV1%＜40% PPO - FEV1% 30%的患者术后100%需要机械通气支持 PPO - FEV1% = 30% ~ 40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值;Kearny等证实 只有PPO - FEV1%才具有唯一的预示肺叶切除术后PPCs价值;肺实质功能;动脉血气分析;动脉血气分析;血气分析 以??把PaO260 mmHg或PaCO2 45 mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 ;一氧化碳弥散率DLCO 目的：确定气体弥散通过肺泡-毛细血管膜的速率 衡量气体交换量的最有效指标 与肺泡-毛细血管膜的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合气体吸入;DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标 校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症 预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的;图示ppo-FEV1%和ppo-Dlco对术后预计死亡率的影响。垂直纵坐标为预计死亡率;肺功能评估中最后也是最重要的是 心肺综合功能的评估 ;呼吸动力学和肺实质功能的评估只反映了肺组织对氧供的影响 术前肺功能的评估目的在于了解机体是否有足够的氧供储备，来应付手术创伤造成的氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。 慢性呼吸功能不全患者单靠呼吸动力学和肺实质功能检查无法了解患者的氧供储备;;在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动 检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等 以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能;;无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示 无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成 （V-slope法）;无氧阈的界定;最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标;;目前共识; Older等研究 AT与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系 Chest, 1999; 116: 355;第63页/共146页;第64页/共146页;心肺联合运动试验的绝对禁忌证;心肺联合运动试验的绝对禁忌证;寻找替代运动试验的简易方法;6－分钟登楼试验;6-分钟步行试验;;Olsen等的试验得出最大氧耗量（VO2ma