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神经系统疾病讲课文档第1页/共80页 2脑血管病第2页/共80页 3脑血管病诊断一、患者是脑血管病吗？二、什么性质的脑血管病？两个问题卒中的鉴别诊断脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血脑静脉窦血栓第3页/共80页 4一、患者是脑血管病吗？寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）口角歪斜上肢无力言语异常敏感度：66%(前循环88%)特异度：87%第4页/共80页 5FASTFace 面部麻木或力弱、尤其单侧Arm 上肢麻木或力弱，尤其单侧Speech 言语含糊或言语困难或不能被理解Time 如果出现上述症状或伴随视野缺损、眩晕、平衡失调、剧烈的不明原因头痛，立即呼叫急救系统第5页/共80页 6急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢？——当然得靠核磁共振了！第6页/共80页 7鉴别诊断晕厥格林-巴利综合征多发性硬化偏头痛硬膜下血肿脑肿瘤第7页/共80页 8患者到院急诊医生不溶栓目标：分诊MR检查O2,IV通道监测体征Lab Exam脑内科团队CT排除出血NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌症PWI≤DWIPWI＞DWI血管内急诊治疗（IA溶栓）IV溶栓MCA分支闭塞远端ICA闭塞MCI闭塞(M1段)Door---IA thrombolysis (PTA) 90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor---IV thrombolysis 60min70minIA院内急性缺血性卒中救治体系（7Ds）第8页/共80页 9溶栓适应症①　急性缺血性卒中②　发病3h内，影像指导下前循环脑梗死可延长至6h，后循环动脉溶栓可酌情考虑延长至12h③　年龄≥18岁第9页/共80页 10溶栓禁忌症绝对禁忌症①　TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②　病史和体检符合蛛网膜下腔出血③　两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg④　治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM⑤　在过去14天内有大手术和创伤⑥　活动性内出血⑦　7天内进行过动脉穿刺⑧　病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100×109/L）⑨ 正在应用抗凝剂（华法令,INR1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者 (APTT延长)第10页/共80页 11相对禁忌症①　意识障碍②　CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）③　2月内进行过颅内和脊髓内手术④　过去3个月患有卒中或头部外伤⑤　前21天有消化道和泌尿系出血⑥　血糖2.7mmol/L（50mg%） 或22.2mmol/L（400mg%）⑦　卒中发作时有癫痫⑧　以往有脑出血史⑨　妊娠⑩　心内膜炎、急性心包炎⑾　严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭第11页/共80页 12卒中辅助检查常规实验室检查、心理及认知功能检查心脏相关检查：心电图、超声心动图，动态血压监测脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（TCD、CTA、MRA、DSA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）第12页/共80页 1313卒中检查第13页/共80页 14缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素第14页/共80页 15缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石治疗就是二级预防第15页/共80页 16缺血性卒中二级预防的五大支柱第16页/共80页 17动脉源性卒中的二级预防危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压极高危动脉－动脉栓塞动脉源性栓塞低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀个性化降压达标谨慎降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素中的1个脑动脉粥样硬化性狭窄糖尿病持续吸烟代谢综合征冠心病氯吡格雷当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其他脑梗死阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标ACEI/ARB/利尿剂／CCB第17页/共80页 18出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血第18页/共80页 19脑出血自从有了头颅CT及核磁共振后，脑出血的诊断已不成问题，但对脑出血病因诊断仍需加强。只有明确病因后，才能更好地制定治疗方案第19页/共80页 20脑出血病因单发性高血压性高血压合并细、小动脉硬化，梗死后出血等非高血压性脑淀粉样血管病、血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤）、动脉瘤、Moyamoya病、口服抗凝药或溶栓治疗后、脑肿瘤、药物和毒品（安非他命、苯丙醇胺和可卡因）、血管炎等多发性局灶性疾病淀粉样血管病、脑血管炎、肿瘤出血、头部外伤全身