急诊抗心律失常药物的认识与选择.pptxVIP

第1页/共61页急诊抗心律失常药物的认识与选择第2页/共61页第一部分心律失常药物治疗概述第3页/共61页心律失常药物治疗近年来状况1.药物仍然是各种心律失常的一线治疗2.当今可应用的药物与20-30年前相似，没有十分理想的药物3.CAST试验之后，Ⅲ类药物的地位升高，新的Ⅲ类药物虽然副作用少，但Tdp发生率并不低于胺碘酮4.药物能够治标（改变电生理特性、起抑制心律失常），但不治本5.非抗心律失常药物的疗效意外而惊人 如:ACEI、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效减少房颤、降低猝死、降低总死亡率。第4页/共61页心律失常药物治疗近年来状况功能性心律失常年龄：多见于年轻人（儿童、老年人少见） 时间：激动、情绪变化、发生在茶、烟、酒和睡前伴发症状：主诉离奇、戏剧化 伴发心脏病：常无 与活动关系：活动后减少 药物治疗：常无效或效果不佳心电图：仅有室早，无其他心电图异常室早的振幅高， 时限短治疗：抗交感神经药物－β受体阻滞剂，而其他药物治疗 常无效第5页/共61页心律失常药物治疗近年来状况 了解药物进入人体后药物分布的不同类型对药物的应用有重要意义 1.静脉药物在体内分布过程近似单室模型 2.口服给药在体内分布过程近似双室模型 在给药的初期，血药浓度下降较快（α相），给药一定剂量与时间后，下降变为缓慢（?相）第6页/共61页Ⅰ类Ⅱ类QRS增宽窦率减慢Ⅳ类Ⅲ类QT间期延长PR间期延长第7页/共61页心律失常药物治疗近年来状况心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延长QT间期，根据QT间期变化指导临床调整剂量。当QT间期500ms时，应当减量当QT间期600ms时，应当停药第8页/共61页心律失常药物治疗近年来状况抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况心脏存在结构异常心功能异常室内阻滞（QRS时限120-150ms）用药剂量偏大，剂量增加过快电解质紊乱：尤其低钾，低镁时QT间期长或初始用药QT则过度延长心率较慢（SAN、AVB、长短周期现象）同时服用药物有影响（利尿剂，其他延长QT药物）女性第9页/共61页第二部分从指南看心房颤动治疗第10页/共61页房颤的治疗原则抗栓防栓心率控制节律控制防止血栓栓塞控制症状控制症状减少出血风险防治心动过速性心肌病减少住院治疗目标减少住院CBA第11页/共61页如何选择节律/心率控制？心率控制 + 抗凝治疗无或症状轻微房颤病史较长结构性心脏异常副反应大或不能耐受老年患者致心律失常高危患者节律控制症状明显心率控制后仍有明显症状年龄较轻无或轻度心脏结构异常无I类AAD禁忌证第12页/共61页RACE II持久性房颤614例，随机入组宽松控制组 (静息HR 110bpm) 严格控制组 (静息HR 80 bpm；中等运动 110 bpm) 一级终点：心血管死亡、心衰住院、卒中、动脉栓塞、出血、致命性心律失常事件随访2~3年Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373第13页/共61页RACE II14.9%12.9%Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373第14页/共61页RACE IIP0.00197.7%67%Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373第15页/共61页RACE II684P0.00175Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373第16页/共61页第17页/共61页第18页/共61页老年、症状轻微：首选心率控制反复发作AF：心率控制贯穿节律控制始终症状性房颤（EHRA≥2）：心率控制满意仍推荐节律控制房颤心衰：节律控制以改善症状年轻症状性AF：消融前先尝试节律控制继发性AF：在缺血、甲亢纠正后节律控制第19页/共61页无预激：静脉β阻滞剂或钙拮抗剂（注意低血压与心衰）低血压与心衰：洋地黄、胺碘酮预激伴AF：I类AAD、胺碘酮预激伴AF：洋地黄、 β阻滞剂、钙拮抗剂、ATP第20页/共61页阵发性、持续性、持久性：药物心率控制，个体化，防止心动过缓活动相关症状：运动评估疗效生理变时反应、防止心动过缓预激伴AF：普罗帕酮、胺碘酮第21页/共61页宽松心率控制：RHR100