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心力衰竭的治疗手段简介第1页/共46页 心力衰竭的治疗手段简介第2页/共46页 女性患者，72岁病例一主诉：反复胸闷心悸37年，加重伴喘憋1天。 第3页/共46页 病史：患者37年前出现活动后胸闷心悸，在医院就诊，超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗。自服中药治疗，症状好转，但仍有反复，程度轻，数年一次。 病例一第4页/共46页 4年前起，胸闷心悸症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。病例一第5页/共46页 在医院查超声心动图示心功能不全，给予口服地高辛0.125mg Qd，双氢克尿噻25mg Qd，症状好转。此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等。 病例一第6页/共46页 2年前再次因胸闷心悸到医院就诊。 胸片：符合风心病改变。 超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm) ，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒张功能减低。 ECG：房扑病例一第7页/共46页 给予氨酰心安6.25mg Qd，地高辛0.25mg Qd，安体舒通20mg Qod，治疗后症状缓解。 病例一第8页/共46页 1月前患者出现黄视，遂自行停用地高辛。1天前活动后出现胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。病例一第9页/共46页 既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。病例一第10页/共46页 体检：T36.4℃，P132次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg。慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张。病例一第11页/共46页 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。病例一第12页/共46页 实验室检查：白细胞 15.3×109/L 中性粒细胞 56%ECG：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF 44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压病例一第13页/共46页 风湿性心脏病风湿性心脏病 1．风湿性心内膜炎? 常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。病变早期表现为浆液性心内膜炎，几周后，在瓣膜闭锁缘上有单行排列的，直径为1～2mm的疣状赘生物（verrucous vegetation），故此种心内膜炎又称为疣状心内膜炎。心瓣膜由于病变反复发作和机化，大量结缔组织增生，致使瓣膜增厚、卷曲、缩短以及钙化，瓣叶之间可发生粘连和纤维性愈着，腱索增粗和缩短，终致形成慢性心瓣膜病。 2．风湿性心肌炎 主要累及心肌间质结缔组织。心肌小动脉近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体。后期，小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。 3．风湿性心包炎 ?第14页/共46页 Mitral verrucous endocarditis: swelling or thickening of valves第15页/共46页 风湿性心肌炎第16页/共46页 纤维素性心包炎第17页/共46页 infectionheart injuryantibody心肌炎心内膜炎风湿性心脏病心包炎第18页/共46页 分期1.变质渗出期2.增生期3.纤维化期（愈合期）第19页/共46页 (1)变质渗出期 （持续约1个月）胶原纤维 纤维素样变性（纤维素样坏死）基质 粘液变性病灶渗出 少量炎C（淋巴、浆、中性、单核） 浆液第20页/共46页 fibrinoid necrosis in endocardium第21页/共46页 2．增生期 亦称为肉芽肿期（granulomatous phase ） 形成具有特征性的风湿性肉芽肿，即Aschoff小体（Aschoff body），对本病具有诊断意义。第22页/共46页 Ashoff小体第23页/共46页 胞核呈枭眼状第24页/共46页 纵切面染色质呈毛虫样第25页/共46页 3．纤维化期（愈合期） 细胞成分减少，出现纤维母细胞，产生胶原纤维，并变为纤维细胞。整个小体变为梭形小瘢痕。此