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医院外配注射药物使用知情告知书
姓名 性别 出生日期 病历号
一、拟用外配注射药物
二、外配注射药物使用须知
1.患者在我院使用外配注射药物前，请提供上级医院的门诊记录、注射说明或处方（含患者姓名、药物名称，用法及用量）、医疗机构发票和药物。
2. 患者应提供外院皮试药物注射卡。
三、医生告知
使用上述外配注射药物可能产生以下不良反应：
1.出现外配注射药物本身具有的毒副作用。
2.出现因外配注射药物质量存在问题，而导致产生难以预料的不良反应。
3.在外配注射药物的自带保存过程中，因目前技术限制，难以检测发现药物容器轻微破损或药物变质，故可能导致输注药物后出现以下反应;
（1）发热反应。
（2）细菌污染反应，导致菌血症、败血症及机体器官受累，产生损害。
（3）因药物变质产生过敏反应，严重者会发生过敏性休克，甚至危及生命。上述情况已向患者做充分告知，医护人员将严格遵守核对制度，但因目前科学条件的限制，医院不能保证上述不良反应不出现，故请患者及家属慎重考虑。
四、患方意见
上述情况，医护人员已向我作充分告知，我全权代表患者本人及家属对可能出现的风险表示充分理解，愿意承担由此带来的风险后果，要求使用上述外配注射药物，并签名以示负责。
□患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印）
时间： 年 月 日 时 分
医师签字：
时间： 年 月 日 时 分
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