医院胃镜检查知情同意书.docxVIP

医院胃镜检查知情同意书 姓名 性别 出生日期 病历号 1.这是一份有关经胃镜检查的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行经胃镜检查的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次经胃镜检查相关的任何疑问，并决定是否同意进行经胃镜检查。 2.由于已知或未知的原因，任何经胃镜检查都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对经胃镜检查是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道经胃镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行经胃镜检查。在经胃镜检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次检查。 3.您/家属的主诊医生： 经管医生： 您/家属目前的诊断：_________ 4.医生建议您/家属施行的检查：□普通胃镜检查 □无痛胃镜检查 5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1 胃镜检查的性质、目的、预期的效果：胃镜检查是指将一根被称为胃镜的柔软细管通过口腔插人胃内进行检查。胃镜上有一个小的摄像机，可以拍照或摄像。胃镜检查有助于诊断溃疡、息肉、肿瘤以及发炎区域或胃内出血的位置，主要用于明确诊断、评估病情。 5.2 可能伴随的不适、并发症或风险： （1）普通经胃镜检查可能出现下列情况，包括但不限于： （a）诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。 （b）咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、皮下气肿及梨状窝穿孔等。 （c）诱发消化道穿孔、消化道大出血等。 （d）偶有感染，如吸入性肺炎等。 （e）拔镜困难、下颌关节脱白或腮腺肿胀等其他并发症或意外。 （f）其他： （2）无痛胃镜检查除可出现上述情况外，还可出现以下情况，包括但不限于： （a）麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。 （b）呼吸被抑制，呼吸暂停。 （c）低血压，心律失常，心搏骤停。 （d）其他不可预知的麻醉意外。 5.3 针对胃镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。 5.4 可供选择的其他检查手术方法：上消化道造影（优点：操作简单，风险小。缺点：细微病变可能检查不出）。您选择的检查/手术是：□普通胃镜检查 □无痛置镜检查 □上消化道造影 5.5 本次检查手术可能引起您/家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留，、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要　□需要 镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药 6. 施行您/家属本次检查的医生： 7.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。 8.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片用于医疗和教学（有可能将其发表）。 9.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了经胃镜检查的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述检查。 □患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印） 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分