医院心包穿刺术知情同意书.docxVIP

医院心包穿刺术知情同意书 姓名 性别 出生日期 病历号 1.这是一份有关心包穿刺术的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您进行心包穿刺术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次心包穿刺术相关的任何疑问，并决定是否同意进行心包穿刺术。 2.由于已知或未知的原因，心包穿刺术有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对心包穿刺术是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道心包穿刺术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行心包穿刺术。在心包穿刺术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次检查或治疗。 3.您/家属的主诊医生： 经管医生： 您/家属目前的诊断： 4.医生建议您/家属施行的检查：心包穿刺术 5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1 心包穿刺术的性质、目的、预期的效果：心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在患者中的检出率明显上升，高达8.4%。大部分患者的心包积液由于量少而不出现临床征象，少数患者则由于大量的心包积液而有突出的临床表现。在心包积液持续存在数月以上后，便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标，如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。 心包积液可由多种原因造成：①感染性疾病;②全身性疾病;③肿瘤;④药物诱发;⑤外伤;⑥病因不明;⑦自家免疫性心包炎等。心包穿刺的目的在于;抽出积液，缓解症状;对积液进行各种理化检查，明确病因，指导进一步治疗。 5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于： （1）围手术期各种感染;X线相关损害。 （2）穿刺相关并发症，如穿刺伤口局部血肿、大出血、心脏血管破裂、心脏压塞等，严重者可能有出血性休克，危及生命，甚至需手术治疗。 （3）造影剂所致过敏反应及毒性反应;术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克及溶血反应等，重者可能危及生命。 （4）导丝、导管因打结或折断而不能取出，或由器械原因造成的意外情况，可能需行外科手术治疗。 （5）由于导管刺激可能产生严重心律失常、空速、室颤，危及生命，需要电除颤等抢救措施。 （6）解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需终止手术或行外科手术治疗。 （7）心包穿刺反应致低血压、心率减慢甚至心搏骤停，危及生命。 （8）其他意外情况： 5.3 针对心包穿刺术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。 5.4 可供选择的其他操作方法： 5.5 您选择的操作方法： 5.6 本次操作可能引起您家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适，并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要　□需要 镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药 6.您签字后，表明您已授权病理医生对在操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。 7.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片用于医疗和教学（有可能将其发表）。 8.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了心包穿刺术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。 □患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印） 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分