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第1页/共33页急性左心衰的基础疾病处理第2页/共33页定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征第3页/共33页病因慢性心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭第4页/共33页病理生理机制急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高神经内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿第5页/共33页临床分类慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性瓣膜功能障碍急性重症心肌炎严重心律失常第6页/共33页临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加第7页/共33页临床表现急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒第8页/共33页实验室检查和辅助检查心电图胸片超声心动图动脉血气分析常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规心衰标志物 BNP或NT-proBNP第9页/共33页急性心肌梗死的killip分级分级 症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血Ⅲ级严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺Ⅳ级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿第10页/共33页急性左心衰的临床程度分级分级 皮肤肺部湿罗音Ⅰ级干、暖 无Ⅱ级湿、暖 有Ⅲ级干、冷 无/有Ⅳ级湿、冷 有第11页/共33页监测方法无创检测—床边监护仪血流动力学监测漂浮导管外周动脉插管肺动脉插管第12页/共33页鉴别诊断支气管哮喘—机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式慢性支气管炎—病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图肺栓塞：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉检查；初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影第13页/共33页鉴别诊断成人呼吸紧迫综合征： （1）病史--肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎） （2）临床表现—原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音 （3）检查—胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状~大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高第14页/共33页急性左心衰的治疗治疗目标与处理流程 （一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等第15页/共33页急性左心衰的治疗 2、缓解各种症状： 低氧血症和呼吸困难—鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑—吗啡 呼吸道痉挛—支气管解痉药物 瘀血症状—利尿第16页/共33页急性左心衰的治疗3.稳定血流动力学状态—纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂—补钾保钾 血容量不足肾功能减退—防高钾 低钠—口服或静脉