起博器并发症处理.pptxVIP

起博器并发症处理第1页/共33页第2页/共33页起搏器的临床应用过缓性心律失常一些过速性心律失常慢性心力衰竭起搏器植入的详细的适应证参见相关指南和专著第3页/共33页起搏器并发症概念：存在争议起搏器并发症与起搏器植入术及起搏器植入后给患者带来的不良后果难以明确界定起搏器并发症与起搏系统功能障碍难以界定共识：患者有植入起搏器的适应证且有书面知情同意与植入起搏器有因果关系的不良后果植入操作和处理正确（未违背操作常规）并发症只可以减少，不能完全避免，并应向患者讲明第4页/共33页起搏器的并发症分类与植入术有关的并发症起搏器植入前症状的复发继发于植入起搏器的症状无症状的心电图异常第5页/共33页与植入术有关的并发症锁骨下静脉穿刺引起的气胸锁骨下静脉穿刺引起的其他并发症血肿形成心肌穿孔电极脱位囊袋疼痛电极植入体循环中弄摆综合征（twiddler’s syndrome）第6页/共33页起搏器植入前症状的复发导线折断导线绝缘不良导线连接不良过度感知第7页/共33页继发于植入起搏器的症状心外组织刺激起搏器综合征起搏器介导的心动过速感染疼痛第8页/共33页无症状的心电图异常无效起搏感知丧失过度感知（抑制输出）起搏频率改变第9页/共33页与植入术有关的并发症锁骨下静脉穿刺引起的气胸锁骨下静脉穿刺引起的其他并发症血肿形成心肌穿孔电极脱位囊袋疼痛电极植入体循环中弄摆综合征（twiddler’s syndrome）第10页/共33页锁骨下静脉穿刺引起的气胸发生率：1.97%原因：肺气肿、消瘦、解剖结构变异、操作不熟练临床表现：可以在术中或术后48小时出现症状。穿刺时抽到气体、不能解释的低血压、胸痛和呼吸困难。减少发生的措施：细心操作、静脉造影、通过上肢静脉送入导丝作为标志、穿刺血管点不宜太靠内、X-线透视指导处理：10%，一般不必处理；10%—30%，根据临床症状；30%，一般需要胸腔穿刺，必要时引流。第11页/共33页锁骨下静脉穿刺的其他并发症血胸空气栓塞血栓形成误穿锁骨下动脉动静脉瘘胸导管损伤和臂丛损伤纵隔血肿第12页/共33页血胸原因穿刺锁骨下静脉胸内段并进入胸腔或同时存在凝血功能异常、使用抗凝、抗血小板药物等临床表现胸痛、低血压、呼吸困难、血红蛋白下降、肺部扣实音、呼吸音减低或消失预防术前检测凝血功能、停用抗栓药物、穿刺点避免太靠内处理少量血胸密切观察、配血备用；出血较多时积极输血，不宜积极穿刺抽血。第13页/共33页空气栓塞原因穿刺锁骨下静脉时气体自穿刺针或鞘管进入血循环临床表现咳嗽、低血压、呼吸困难等预防穿刺患者避免深吸气、术前适当补液、穿刺时采取Trendelenburg体位、避免自鞘管进入气体处理无特殊处理第14页/共33页血栓形成发生率：1%-2%原因穿刺或导线导致静脉损伤、卧床、高凝状态临床表现上肢和/或头颈部水肿、疼痛预防操作轻细、减少静脉损伤、减少卧床时间（尤其是高危患者）处理抗凝（早期应用肝素，之后可以华法令抗凝3个月）、促进局部血液循环的措施（卧床休息、抬高患肢）、必要时介入治疗或手术取栓第15页/共33页误穿锁骨下动脉原因穿刺不熟练、解剖结构变异、穿刺点太靠外临床表现穿刺时抽出血液鲜红色、动脉血、压力高预防穿刺点不宜太靠外处理穿刺时仔细辨别血液颜色、压力，误穿动脉后不要送入鞘管，局部压迫数分钟。送入鞘管后透视观察导丝走行，如发现在动脉不要拔除鞘管，可以带鞘管手术修补，也有报道逐渐换细鞘管观察，但必需保留鞘管芯或钢丝。第16页/共33页血肿形成发生率：5%（需再次手术者0.1%-0.5%）原因出血疾病或倾向、使用抗凝抗血小板药物、结扎止血不彻底临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液预防术前检查凝血功能（INR1.5）、围手术期避免使用抗凝药物、术中止血彻底，预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增加感染的危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶处理改善凝血、停用抗凝药物、血肿抽吸（但增加感染的危险）必要时打开切口清除血肿并引流，应用抗生素避免感染第17页/共33页心肌穿孔发生率：1%原因：老年人心室壁较薄弱、导线力度不适当、冠状窦电极易穿孔临床表现：可以没有症状，起搏阈值升高、起搏图形改变、肋间肌或膈肌收缩、植入后摩擦音、心包炎、心包积液、心包填塞。心房穿孔心包填塞常见。预防：轻柔操作、导线张力不宜过大、在钢丝支撑下电极抵触心肌张力不宜过大处理：如果症状轻微或没有症状，不能确认是否有持续的心肌穿孔，可严密观察，只要症状或体征在24-48小时内改善，则无须调整导线位置；如果超声心动图提示少量心包积液，但不能确定心肌穿孔时，需进行超声心动图监测；如果出现心包填塞，心包穿刺引流，稳定后起搏阈值不升高，可以不调整导线位置，如果起搏阈值升高，回撤电极，但有可能再次出现心包积液或填塞。第18页/共33页电极脱位发生率：