急性心肌损伤生物化学标志物.pptxVIP

急性心肌损伤生物化学标志物;第四节 急性心肌损伤生物化学标志物;主要内容;心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性坏死）、不稳定性心绞痛，心肌炎。;1979年WHO提出急性心肌梗死(AMI)诊断标准： ①典型的持续的胸痛史； ②典型的心电图改变，包括ST段抬高和Q波出现； ③心肌酶学的改变。 并认为以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。;最近，有人把由于冠状动脉所致的心肌损伤统称ACS（急性冠状综合症），包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、常见的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和无Q波急性心肌梗死。 由于心肌损伤的涵盖面更广，本节主要讨论心肌损伤标志物。;急性心肌损伤的临床诊断常依赖心电图和病史，但单一心电图还存在不足，心电图诊断急性心肌梗死的阳性率至多81％，其余的20％必须依靠生物化学标志物确诊。 即使心电图阳性病例，如有生物化学标志物相配合，提高了诊断的可靠性。 生物化学标志物也是临床评估病情和预后的灵敏指标。 ;一个理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应该具有以下特性： ① 主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤； ② 能检测早期心肌损伤，且窗口期长； ③ 能估计梗死范围大小，判断预后； ④ 能评估溶栓效果。;一、历史演变;1963年发现了肌酸激酶 (creatine kinase，CK) 在急性心肌梗死时快速升高，1966年发表了CK-MB（三种同工酶之一）在急性心肌梗死(AMI)诊断中作用的报告，CK和LD的同工酶检测提高了诊断的特异性。;1979年WHO提出急性心肌梗死诊断标准，血清AST、LD、CK以及同工酶组成血清心肌酶谱，在20世纪60、70年代在诊断急性心肌梗死(AMI)中起过重要的作用。;1985年出现应用单抗测定CK-MB质量 (CK-MB mass) 的方法，CK-MB mass成为测定CK-MB的首选方法。 1989年诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T (cardiac troponin T，cTnT) 试剂诞生，1992年cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)。;1994年CK-MB亚单位（CK-MB1和CK-MB2）开始用于临床病人的早期分筛，1996年发表大样本的cTnT和cTnI的临床应用报告。;近几年内，国内外分别或合作对心肌损伤标志物的应用提出了指南、准则，对实际工作有重要的指导价值。 一致认为肌红蛋白和CK-MB亚型是急性心肌梗死早期标志物，肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物。;二、传统的心肌酶谱;AST在AMI发生后6~12h升高，24~48h达峰值，持续到第5天或一周降低。 由于AST不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤。AST诊断急性心肌梗死(AMI) 敏感性77.7％，特异性仅53.3％。敏感性不高，特异性较差，当今学术界已不主张AST用于急性心肌梗死诊断。;（二）乳酸脱氢酶(LD)及其同工酶;LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2 (LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)，不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶比例相近，以LD1和LD2为主。;LD同工酶谱常用电泳法测定，如测LD1用电泳法、免疫抑制法结合生物化学法测定。当前许多厂家已开发了免疫抑制法的试剂盒，并能在自动生物化学仪上应用，使LD和LD1广泛应用于临床。;当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞浆内物质外漏到细胞间液及外周血中。LD和LD1在急性心肌梗死发作后8~12h出现在血中，48~72h达峰值，LD的半寿期为57~170h，大约7~12天回复正常。如果连续测定LD，对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定参考价值。;临床还常选用α-羟丁酸脱氢酶 (HBDH) 作为急性心肌梗死诊断指标，此酶本质还是LD，反映了以羟丁酸为底物时的LD1和LD2的作用。;由于机体多处组织存在LD，非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰都可使LD轻度升高，单纯用血清LD活力升高诊断心肌损伤的特异性仅53％。 LD的另一缺点是无法用于评估溶栓疗法，红细胞含丰富的LD，溶栓疗法常致溶血，使LD升高。 ;LD同工酶测定可提高诊断特异性，有人认为急性心肌梗死时不仅LD1升高，往往还有LD2相对降低，故LD1／LD2比例(0.76％)更敏感和特异，LD1／LD2的敏感性为75％~86％，特异性为85％~90％。;临床检测急性心肌梗死时LD和