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af对chf预后的影响和干预第1页/共35页第2页/共35页房 颤 的 发生年心肌病心肌梗死心脏结构异常疾病阶段缺血自主神经药物天心脏功能异常分心律失常阶段长间隙长短现象PACs秒易颤的心房折返Af第3页/共35页AF者HF发生率HF者AF发生率AF发生率随心衰程度增加第4页/共35页70%menwomen12345678910房颤的危害－－死亡率增加Odds Ratio for Death1.5-2.21.2-1.8Men, AFWomen, AF50%Percent of subject died in follow-up30%Men, No AFWomen, No AF10%0yearsBenjamin EJ, Circulation 1998; 946第5页/共35页房 颤 使心衰更易于出现：1.血栓栓塞2.肺水肿3.休克4.心源性肝硬化5.心肾综合征6.感染7.心源性恶病质8.猝死9.脑卒中10反复住院11沉重费用导致心衰的疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病,同样是引起房颤的危险因素。两者相互促进,恶性循环。第6页/共35页第7页/共35页AF诱发CHF的机理(1) 心率加快，心室充盈不足、EF↓(2) 心房失去收缩功能，A－V不协调，心室充盈↓，EF ↓(3) HR↑，心肌能耗↑ 、心肌缺血、心肌重构、DCM、EF ↓(4) HR↑，胞内钙调节障碍，胞内钙↑，诱发AF和CHF26～35％的心衰由房颤引起。心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。CHF可能是房颤最早表现，控制心室率能够部分/完全逆转心肌病变第8页/共35页CHF治疗AFi治疗1。防治病因和诱因2。纠治并发症3。心脏起搏4。逆转心脏重构5。强心、利尿、扩血管6。对症治疗1。消除病因/诱因2。救治并发症3。心脏起搏4。根治房颤5。控制心室率6。抗栓心衰药物治疗有利于房颤转复和窦律维持恢复和维持窦律可显著改善症状和预后第9页/共35页第10页/共35页心衰者AF复律重要性(ESC 2006 会议) ① 阻断CHF与AF 的恶性循环 ② HF病人维持窦律，CV死亡率↓25％ ③ HF病人伴AF占15－30％，从NYHAI级10%到 Ⅳ级≈50%，心衰越重发生率越高 ④ HF病人AF死亡率上升1.5-3倍 ⑤HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重明知山有虎、偏向虎山行？！第11页/共35页药物转律明确有效的药物 胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide心衰或严重AVB禁用?C类药物药物复律应在权衡利弊后实施CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议！第12页/共35页新的Af转律药依布利特为第二代Ⅲ类抗心律失常药，抑制复极比减慢传导明显，负性频率和负性肌力作用轻微。利/弊比优于可达龙。静注2 mg 可使房颤在40 min 内转窦，优于普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不良作用是尖扭室速，心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性应慎用。胺碘酮改良药决奈达龙（Dronedarone）维持窦律显著优于安慰剂，且不增加肺、肝毒副作用。但用于CHF证据尚不充分。第13页/共35页消除房颤的非药物手段 Cox迷宫手术植入IAD导管消融术体外电转律心脏起搏第14页/共35页体外电转律 房颤伴血动学恶化且药物转复失败后的治疗方式R波同步触发，首次100-150W，无效可递增，不宜超过250W。连续4次无效放弃。复律前3周，转复后至少4周华法林抗凝第15页/共35页导管消融根治房颤 Haissaguerre等研究表明导管消融合并心衰的房颤安全、有效。成功率并不显著低于无心衰者,即使胺碘酮能维持窦律,长期应用的安全性也被质疑。 PABA-CHF研究比较导管消融和房室结消融+CRT治疗心衰合并房颤，前者更优。可能成为根治房颤的主要手段…第16页/共35页持续性房颤导管消融成功率HaissaguerreOuyangHaissaguerre. JCE. 2005:1138 Ouyang. Circulation. 2005:3038第17页/共35页导管消融成功可改善预后治疗心衰合并房颤Hsu . NEJM. 2004: 2372 (N Engl J Med 2004; 351: 2372)第18页/共35页非接触立体标测第19页/共35页PV隔离第20页/共35页Step 1Step 2Step 3Step 4PV isolationSVC/CS isolationCAFEsRoof/isthmus line复合“焦土”策略房颤“巢”(NEST)消溶Haissaguerre.JCE.2005:1125第21页/共35页磁导航三维影像冷冻导管肺静脉去神经支配超声导管共聚焦超声微波消融共聚焦