医院心律失常复律治疗知情同意书.docxVIP

医院心律失常复律治疗知情同意书 姓名 性别 出生日期 病历号 1.这是一份有关心律失常复律治疗的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行复律治疗的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行复律治疗。 2.由于已知或未知的原因，任何复律治疗都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对复律治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道复律治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属进行复律治疗。在复律治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。 3.您/家属的主诊医生： 经管医生： 您/家属目前的诊断： 4.医生建议您/家属施行的复律治疗方案：□药物复律 □电复律 5.医生会用您通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1 复律治疗的性质、目的、预期的效果：复律治疗，简言之就是医生使用各种方法影响心脏电活动，从而达到使患者心律恢复正常的目的，以挽救患者生命。目前，复律治疗有药物复律和电复律两种方法。药物复律是指通过使用抗心律失常药物影响心脏电活动，进而恢复正常心律;电复律术是指在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位快速性心律失常，使之转为窦性心律的方法。 5.2 可能伴随的不适、并发症或风险如下。 （1）药物复律可能出现下列情况，包括但不限于： （a）药物的促心律失常作用：是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常，或者使原有的心律失常恶化，危及生命。 （b）药物过敏，药物毒性反应。 （c）可能引起心肌梗死或脑血管意外。 （d）其他不可预测的意外。 （2）电复律可能出现下列情况，包括但不限于; （a）心律失常：室颤或心动过缓。 （b）呼吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂抑制呼吸中枢或电击本身引起。 （c）低血压：电击后的短时降低或与心肌损伤有关。 （d）栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗。 （e）皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接不紧密所致。 （f） 其他目前无法预计的风险和并发症。 5.3 针对复律治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程顺利完成。 5.4 可供选择的治疗方法。 （1）药物复律：优点为 缺点为 （2）电复律：优点为 缺点为 5.5 您选择的治疗方法是：□药物复律 □电复律 6.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，请您及时咨询您/家属的医生。您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了复律治疗的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行复律治疗。 □患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印） 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分