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肺栓塞终稿的学习资料第1页/共32页 脊膜瘤（颈4） 2011／03／07 —— 2011／03／19后正中开椎管内占位切除术急性肺栓塞2011／03／19－－2011／03／28急性肺栓塞第2页/共32页 基本情况男性 78岁主诉：间断性双臂麻木10个月，行走不稳3个月神外主要治疗情况：2011/3/14 行“后正中开椎管内占位切除术”术后第3天下床活动2011/3/9 双下肢B超阴性第3页/共32页 发病时情况术后第5天症状：胸闷憋气，SPO2 80%，P 144次/分，R 40次/分，BP 176/100mmHg神清，精神弱，遵嘱内科、麻醉、ICU会诊急诊插管呼吸机辅助通气血气分析生化心梗三合一凝血象D-D聚体ECGCR第4页/共32页 实验室结果项目数值项目数值D-D聚体5030ug/LAPTT22.0肌红蛋白123 ng/LFbg1.96PH7.35HCT31.5 %PCO245mmHgHb106 g/LPO234mmHgCR76 umol/LBE-1.1BUN3.4 mmol/L第5页/共32页 胸片第6页/共32页 双下肢超声左侧小腿肌间静脉血栓形成右侧大隐静脉小腿段血栓形成第7页/共32页 CTA左肺动脉主干分叉处、左上肺动脉、左下肺动脉主干、左上肺动脉上段、舌段分支栓塞；右下肺动脉远端分支内密度不均匀：肺栓塞可能；第8页/共32页 CTA第9页/共32页 第10页/共32页 超声心动图 2011-03-21 急诊床旁超声：1.各房室腔大小正常，右室壁增厚，运动幅度正常（9mm），左室壁厚度及运动幅度正常，房室间隔连续完整。2.下腔静脉最大径24.9mm，最小径20.5mm，呼吸变化率减低；肺动脉主干及左肺动脉增宽。3.主动脉瓣增厚，回声增强，CDFI收缩期三尖瓣极少量反流信号。TI法估测肺动脉收缩压27.7mmHg。4.PW测舒张期二尖瓣VE/VA1，IRT延长（116ms），组织多普勒显示各壁运动EmAm。5.心包腔可见液性暗区：右室侧壁4mm。右室肥厚右房压增大肺动脉主干及左肺动脉增宽左室舒张功能减低心包积液（微量）第11页/共32页 治疗情况机械通气会诊（全院、院外）抗凝治疗速碧凝 0.6 → 0.4mg q12h（2011/3/19-4/1）华法林2.5mg （2011/3/29）心内科会诊 ：调整华法林5mg qd INR目标：2-2.5半年后逐渐减量停药第12页/共32页 问题肺栓塞的CTA判读神经外科术后肺栓塞的抗凝治疗第13页/共32页 PE的CT特点－直接征象充盈缺损：为增强扫描后一侧或两侧肺叶、段肺动脉腔内不同程度的充盈缺损，可为中心型（轨道征）或偏心型低密度影，边缘清楚，肺动脉部分通管壁增厚：表现为肺动脉壁阶段性、不规则增厚，管腔狭窄，其远端呈血管纹理稀疏、纤细或相应供血区肺叶、段无血管纹理的缺血性表现肺动脉腔的改变表现为双侧或一侧肺叶、段肺动脉完全闭塞，无造影剂显示，近端肺动脉明显扩张，远端肺动脉分支纤细，呈残根征或枯树枝样改变第14页/共32页 间接征象以胸膜为度，尖端指向肺门的楔状或不规则形磨玻璃状致密影此系肺组织同时接受支气管动脉及肺动脉双重供血，肺栓塞后可以不发生肺梗死，肺缺血致肺泡水肿、出血或肺泡萎陷，只出现肺部致密影，增强扫描供血区肺动脉分支纤细或完全不显示。特点是密度较淡，无肺泡充气影，日内消散尖端指向肺门的楔形、锥形实变影多为肺梗死所致，有时尚伴有出血及少量胸腔积液，常发生于心肺疾患致血液淤滞的患者，肺梗死吸收慢，常残留瘢痕分散于肺实质的不均一高密度影为供应次级肺小叶的小动脉栓塞后肺内的灌注不均匀所致，亦称马赛克征，此征虽非PE所特有，但此征的出现可为PE的诊断提供进一步检查的线索，但还需与各种低灌注性肺部疾病，尤其肺气肿及小气道阻塞性疾病相鉴别胸腔积液表现为沿胸腔内弧形液性密度影第15页/共32页 神经外科 VS 肺栓塞第16页/共32页 肺栓塞肺栓塞栓塞发生率DVT10~56% 10％ PE1～5％1％ PE死亡率9～50％出血颅内出血发生率1.1～2%“I think the problem is that if someone is using prophylaxis and the patient bleeds, they will automatically say, ‘Oh this patient is bleeding because they are on heparin, I wish I hadn’t used it’ but in fact they may well have bled anyway.”－ Dr Keeling第17页/共32页 Among patients un