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新护理文书书写规范第1页/共63页第2页/共63页临床护理文书的种类（P1）两大类反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录体温单医嘱记录单入院介绍护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌第3页/共63页倒/坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱危险因素评估表护理记录单（一般伤病员护理计划单、危重伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危重伤病员护理记录单、手术护理记录单）健康教育评估单第4页/共63页护理措施风险告知书24小时陪伴告知书第5页/共63页临床护理文书的作用（P1）1、反映患者病情发展和动态变化2、反映患者住院期间的医疗护理过程3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据第6页/共63页临床护理文书的作用（P1）4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为5、提供医疗护理行为的法律凭证第7页/共63页临床护理文书的作用（P1）6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施第8页/共63页临床护理文书的作用（P1）7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管质量的依据，评价护士专业能力的依据（题外话：今年《护理事业发展规划中期评估》重点：以护理文书来评估、追塑、评价护理质量）第9页/共63页护理文书的重要性 ①解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。②培养、培训护士专科护理能力的重要手段③考核评价护理工作的重要依据第10页/共63页临床护理文书表格设计的基本原则反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程①观察、评估、判断的记录②执行医嘱、实施护理行为的记录第11页/共63页护理文书书写的基本原则（P4）1、符合卫生部《病历书写基本规范》20102、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录第12页/共63页护理文书书写的基本原则（P4）5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平7、调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性”8、调整护理文书书写的场所和方式 ：随“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所第13页/共63页护理文书书写的基本原则（P4）9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责第14页/共63页护理文书书写的基本原则（P4）11、健全临床护理文书书写和管理制度12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进第15页/共63页临床护理文书书写的基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第16页/共63页临床护理文书书写的基本要求3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点准确。4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护理记录，由执业资质的护士审阅,并用蓝笔以第17页/共63页临床护理文书书写的基本要求“教员/学生”的形式签名后方可生效。进修护士由所在科室护士长根据其胜任本专业工作的实际情况确认其书写护理文书的资格5、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、第18页/共63页临床护理文书书写的基本要求防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间及实施的护理措施7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有第19页/共63页临床护理文书书写的基本要求有关人员应在抢救后6h内及时据实补记9、医嘱本、医嘱分类执行单、交班本由病区保存一年；分级护理巡视单、静脉输液巡视卡、液体出入量记录单、基础护理执行单、体温记录本等保存一个月，以备查证第20页/共63页临床护理文书书写与管理相关制度医嘱的转录与执行医嘱执行制度：（1）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，包括医嘱的内容及起止时间，时间应具体到分钟。（2）医嘱应当由医生在医生工作站上下达（3）当日批量医嘱于9:30以前集中下达，主班护士于10:30前完成全部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院