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缺血性心脏病药物治疗概要第1页/共48页 Ischemic Heart Disease心绞痛稳定型心绞痛Stable angina不稳定型心绞痛Unstable angina, UA非ST段抬高心肌梗死USTEMIST段抬高心肌梗死STEMI心肌梗死IHDACS第2页/共48页 Pathophysiology损伤血脂异常高血压吸烟，等单核细胞巨噬细胞泡沫细胞血滑平滑肌细胞脂质Scavenger receptor脂质Atherosclerosis第3页/共48页 PathophysiologyAtherosclerosis泡沫细胞脂质条纹 斑块前期粥样斑块纤维粥样斑块复合病变十年三十年四十年内皮功能障碍第4页/共48页 Pathophysiology冠脉痉挛因素：自主神经系统α1、M受体；PGI2/TXA2失衡；血管内损伤、分泌功能减弱；Mg2+、H+离子失平衡。冠脉血栓因素：内皮损伤；血小板聚集；TXA2/PGI2失衡；白细胞的作用。侧支循环因素：腺苷；缺氧；细胞增生。Coronary artery第5页/共48页 Pathophysiology机制：钙超载、氧自由基、白细胞。防治研究：氧自由基清除剂：SOD，黄嘌呤氧化酶抑制剂；抗中性粒细胞制剂；腺苷；钙拮抗剂或钙通道阻滞剂；细胞保护剂或膜稳定剂。Ischemia reperfusion injury第6页/共48页 Angina Pectoris心绞痛发生的主要机制：心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧。决定心肌氧耗的主要因素：基本代谢、心室壁肌张力、分钟射血时间、心率和收缩性。心肌细胞摄取血液氧65-75%。冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发重要因素。第7页/共48页 Drug Terapy抗心绞痛药物的基本作用：(1)舒张冠脉，增加心肌供血量；(2)舒张静脉，降低前负荷，或舒张动脉，降低后负荷，降低心肌耗氧量；(3)抗血小板、抗血栓形成。常用抗心绞痛药：硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔钙拮抗药 硝苯地平第8页/共48页 Nitroglycerin药理作用：基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明显。 (1)对血管的作用，能舒张全身静脉和动脉。(2)对心脏的作用。抗心绞痛作用机制：(1)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。(2)选择性舒张心外膜的粗大血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管；(3)心肌血流重新分配，增加缺血区的血液供应。硝酸甘油第9页/共48页 Nitroglycerin非缺血区缺血区狭窄的冠脉主动脉输送血管阻力血管第10页/共48页 Nitroglycerin舒张血管的作用机制：硝酸酯类能在血管平滑肌细胞和内皮细胞中产生一氧化氮NO，NO激活鸟苷酸环化酶增加细胞内cGMP的含量，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。 体内过程：舌下含服易吸收临床应用：各型心绞痛及心肌梗塞不良反应及耐受性：多由血管舒张作用所继发（反射性心率加快）。第11页/共48页 Nitroglycerin硝酸酯类NOMyosin Light ChainPiL-精氨酸NOScNOSiNOSAch、BKGCGTPcGMP第12页/共48页 Other Nitrates硝酸异山梨酯isosorbide dinitrate作用机制与硝酸甘油相似，起效慢，维持时间较长。适用于心绞痛和预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。单硝酸异山梨酯isosorbide mononitrate作用及应用与硝酸异梨酯相同。第13页/共48页 Nitrates血管平滑肌生物转化作用减低；血管平滑肌巯基生成受限；血管超氧阴离子产生增加；血管对交感神经递质反应性增加；血管局部内皮素产生增多。对策：间歇给药；补充N-乙酰半胱氨酸等巯基；联合用药。Drug resistance第14页/共48页 Beba Blockerβ1受体选择性。内源性拟交感活性。膜稳定作用。α受体阻断作用。卡维地洛直接扩血管作用及抗氧化作用。Pharmacological character第15页/共48页 Beba Blocker药理作用：(1)阻断β受体→使心肌收缩力减弱，心率减慢，降低心肌耗氧量；(2)增加缺血区的供血：①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑②心率↓，舒张期↑ ③氧自血红蛋白的解离↑； (3)扩大心室容积。临床应用：用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。Propranolol普萘洛尔第16页/共48页 Nitroglycerin and Propranolol 普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快，硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。心室容量心室压力心率收缩性心内外膜血