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缺血性卒中诊断思路第1页/共49页第2页/共49页FASTFacial Weakness (面部无力） ? 能笑吗？ ? 嘴歪吗？Arm Weakness （上肢无力） ? 双上肢可以上举吗？Speech problems （语言问题） ? 能清楚说话和理解语言吗？Test all three symptoms （检查上述所有症状）????判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间基于不同发病时间的处理策略 9第3页/共49页容易混淆的疾病晕厥有 Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒蛛网膜下腔出血神经感染肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 基于不同发病时间 的处理策略10第4页/共49页 CT平扫判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间基于不同发病时间低密度：脑梗死高密度：脑出血的处理策略 11第5页/共49页 MRI判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间基于不同发病时间DWI：脑梗死梯度回波：脑出血的处理策略 13第6页/共49页脑梗塞早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：表现为一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，其形成机制尚不清，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。第7页/共49页 以上表现多与脑动脉闭塞后引发的细胞内水肿和血管源性水肿有关，属非特异性表现，其中豆状核征、岛带征、皮质征及早期低密度改变是诊断早期脑梗塞的可靠指征，动脉高密度征、占位效应不能单独作为诊断依据。 另外：诊断时需密切结合病史、病征。梗塞灶的CT表现时间的早晚，除与CT分辨率和诊断水平有关外，还取决于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。第8页/共49页缺血早期征象第9页/共49页发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？脑卒中严重程度?是否适合溶栓治疗14第10页/共49页 依据发病时间分类判定是否卒中？ 发病4.5h内发病9h以上发病4.5-9h判定是出血性卒中还是缺血性卒中？ 确定发病时间是否适合溶栓治疗 15第11页/共49页 发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征 和禁忌征 标准静脉溶栓 发病4.5－9小时 多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半 暗带） 静脉或动脉溶栓 发病9小时以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗 和二级预防 康复16第12页/共49页9H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复17第13页/共49页缺血性卒中的病因天坛医院?心瓣膜病 20%?左心室栓子?主动脉弓斑块?颈动脉狭窄引起血流 下降?颈动脉斑块引起动脉 源性栓塞?颅内动脉粥样硬化?穿支动脉病变第14页/共49页CISS病因不确定 (UE) 大动脉粥样硬化（LAA）心源性卒中 (CS)穿支动脉疾 病(PAD)其他病因 (OE)病因分型主动脉弓动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化载体动脉（斑块或血栓）阻 塞穿支动脉动脉-动脉 栓塞 低灌注/栓子清除下降混合机制发病机制分型Frontiers in Neurology 2011;2:1-5第15页/共49页CISS病因各型比例分布LAA：大动脉粥样硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支动脉疾病；OE：其他病因；UE：病因不明第16页/共49页颅内外LAA发病机制各型比例分布穿支：载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支；栓塞：动脉-动脉栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三种机制任意两种或三种的组合。第17页/共49页9H以上患者评价内容危险因素及其生物标志 物检查系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断询问病史临床神经血 管检查心脏检查基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复主动脉弓和其他全身血 管检查脑结构影像 学检查脑血管检查18第18页/共49页发病体位由坐位／卧位变为直立位诱发因素血流动力学机制时间演变第19页/共49页呕吐／腹 泻后情绪激动 后长距离旅 游后血压下降心脏导管? 血流动力学机制? 栓塞? PFO? 血流动力学? 血流动力学／栓塞发病体位诱发因素时间演变20第20页/共49页? 穿支动脉疾病? 动脉源性栓塞? 心源性栓塞? 大的动脉栓塞? 穿支动脉疾病? 动脉源性栓塞? 血流动力学? 存在其他恶