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阳明病胃肠燥热证第1页/共65页 第二章 泻下剂第一节 寒下大承气汤（《伤寒论》）主证病机分析邪入阳明之腑，入里化热与燥屎相结，腑气不通 积滞内结，迫肠中津液从旁而下 热扰神明，心神浮越伤津劫液，筋脉失养阳气受遏，不达四肢阳明腑实证 热结旁流 发狂痉病热厥第2页/共65页 大承气汤（《伤寒论》）阳明主里，统属胃肠，运化水谷，排泄糟粕，位脐腹，主四肢，为中土旁诸脏，其经气旺于申酉之时。第3页/共65页 大承气汤（《伤寒论》）主证病机分析阳明腑实证自觉胸脘闷塞不舒 脘腹胀满，按之有抵抗感 肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥 腹痛拒按，大便秘结，脉实有力痞满燥实第4页/共65页 热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法第5页/共65页 系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。热厥以本方治疗，属“寒因寒用”治法。第6页/共65页 痉病发狂系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致为胃肠实热上扰心神所致第7页/共65页 大承气汤 ---治法 峻下热结、急下存阴邪入阳明之腑，入里化热釜底抽薪第8页/共65页 大承气汤方义分析君臣佐大黄四两12克苦寒通降泻下实热积滞芒硝三合9克咸寒润降泻热通便软坚润燥厚朴半斤24克下气除满枳实五枚12克行气消痞第9页/共65页 大承气汤煎服法：先煎枳朴后下大黄芒硝溶服“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（《伤寒来苏集》）第10页/共65页 大承气汤方名释义本品味多性猛，泻下力强，可 熱结，承顺胃气下行，故名大承气汤。者：柯韵伯曰;“味多性猛，制大其服，因名越大。”者：汪昂曰：“承，顺也，十剂曰通可去滞，泄可 去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气” 大承峻下第11页/共65页 大承气汤临床运用辨证要点痞满燥实四症俱全。使用注意体虚慎用。中病即止。寒下法的代表方。舌苔黄燥起刺 舌苔焦黑燥裂 第12页/共65页 舌苔黄燥起刺 第13页/共65页 舌苔焦黑燥裂 第14页/共65页 附方：1、小承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。第15页/共65页 2、调胃承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。第16页/共65页 3、复方大承气汤（《中西医结合治疗急腹症》）组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。第17页/共65页 本方主治何证，病机为何？三承气汤如何鉴别使用？思考题：第18页/共65页 案例欣赏痉厥孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏谵语，时常惊厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明内热，非急下存阴，不能挽救。酒炒大黄五钱，芒硝三钱，枳实一钱，厚朴一钱，一剂，大便畅行二次，热退神清，惊厥皆止。以粳米熬粥，缓缓与服。约两日，即知饥而愈。 孟河四家医集，费绳甫医话医案第19页/共65页 大黄牡丹汤（《金匮要略》） 主治证侯病机分析：肠痈初起，湿热郁滞证郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。小便自调。时时发热，自汗恶寒。（肠痈已成）舌苔薄腻而黄，脉滑数。湿热搏结气血湿热郁滞肠中，不涉膀胱气血郁滞，营卫失和湿热郁蒸第20页/共65页 第21页/共65页 大黄牡丹汤 ---治法 泻热破瘀，散结消肿肠痈初起，湿热郁滞证第22页/共65页 大黄牡丹汤方义分析臣佐芒 硝桃 仁冬瓜子泻热导滞软坚散结活血破瘀清热利湿消痈排脓助君大 黄丹 皮泻下逐瘀除湿热清热凉血活血散瘀助第23页/共65页 大黄牡丹汤配伍特点泻下 清利 破瘀大黄芒硝冬瓜仁桃仁本方合三法于一方丹皮第24页/共65页 大黄牡丹汤临床运用：辨证要点右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。第25页/共65页 舌 苔 黄腻第26页/共65页 案例欣赏肠痈初诊：痛在脐右斜下一寸，西医所谓阑尾炎 脉大而实，当下之，用仲景法。生军五钱， 芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两丹皮一两。二诊：痛已略减，右足拘急，不得屈伸，伸则牵中 通，宜芍药甘草汤。赤白芍各五钱，生甘