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常见脑血管疾病及药物治疗第1页/共46页第2页/共46页短暂性脑缺血发作 定义： Transient Ischemic Attack, TIA：指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。第3页/共46页 TIA 临床特点：突然发作病程短：一般 10～15 分钟，多在 1 小时内，最长不超过 24 小时恢复完全：不遗留任何症状和体征易复发，常反复发作第4页/共46页 TIA 治疗目标近期目标：恢复足够的脑血流远期目标：阻止再发作最终目标：阻止脑梗死的发生第5页/共46页 TIA 药物治疗： 1)抗血小板聚集； 2)抗凝治疗； 3)降纤治疗； 4)改善血循环第6页/共46页抗血小板聚集药——阿司匹林机制：抑制血小板环加氧酶，减少血栓素 A2 合成用法：50~300mg/天，顿服疗效：对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防 TIA 和卒中发作。病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后 7 天停服。第7页/共46页抗血小板聚集药——双嘧达莫（潘生丁?）机制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中 cAMP 增多，后者抑制 TXA2 形成、增加 PGI2 活性。疗效：单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。第8页/共46页抗血小板聚集药——氯吡格雷（波利维?）机制：化学结构同噻氯匹啶类似，可抑制 ADP 诱导的血小板聚合作用。疗效：对于预防各种血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷。第9页/共46页TIA 抗血小板药物治疗建议大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50～300mg/d。也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。频繁发作 TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。第10页/共46页TIA 抗凝治疗TIA 抗凝治疗：减少 TIA 发作频率，防止脑卒中发生（目的）药物：肝素钠、华法林、低分子肝素、新抗凝、双香豆素第11页/共46页TIA 抗凝药物应用建议抗凝治疗不作为常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者，推荐使用抗凝治疗TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。第12页/共46页TIA 降纤治疗TIA 降纤药物：可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高TIA 频繁发作第13页/共46页TIA 改善血循环治疗TIA 改善血循环：一部分 TIA 发作可能和脑血管痉挛有关药物：钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine) 、氟桂嗪(Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine) 、尼莫地平(Nimodipine) ；己酮可可碱；氢化麦角碱第14页/共46页脑梗死脑梗死 Cerebral Infarction：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧引起的脑软化。分类：脑血栓形成；脑栓塞第15页/共46页脑血栓形成 (Cerebral Thrombosis)：指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。病因：脑动脉粥样硬化，高脂血症，糖尿病，高血压脑栓塞 Cerebral Embolism：因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍第16页/共46页脑缺血的病理生理概述及早溶栓可挽救半暗区溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利缺血半暗区缺血再灌流第17页/共46页脑梗死的治疗脑梗死的治疗原则： 越早越好、分期或动态实施、个体化第18页/共46页脑梗死的治疗措施一般支持治疗：保持水电解质平衡，血压控制，血糖控制改善脑循环治疗神经保护抗脑水肿、降颅压护理康复第19页/共46页急性脑梗死病人的血压控制急性脑梗死病人血压往往升高血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流需要控制血压的情况 血压过高引起心肾功能不全 收缩压200mmHg舒张压120mmHg 溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩 压180mmHg 或舒张压105mmHg，则应 及时降血压治疗（出血风险增加）第20页/共46页急性脑梗死病人的血压控制静脉给药： β-阻滞剂或硝普钠维持治疗可口服钙拮抗剂或 ACEI 类降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血第21页/共46页改善脑循环治疗溶栓治疗—rtPA、尿激酶降纤治疗—纤维蛋白溶解药抗凝药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法第22页/共46页溶栓适应症① 年