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ICU患者血糖控制第1页/共26页 高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关ICU患者中血糖超过10mmol/L的约占32.2%床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血糖水平为9.3mmo/L第2页/共26页 Text in here高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险第3页/共26页 应激性高血糖应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下 间断的二次测定－ 空腹血糖 ? 7.0 mmol / L 随机血糖 ? 11.1 mmol / L McCowen KC, Crit Care Clin 2001; 17: 107第4页/共26页 应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性危重症患者的高血糖发生因素第5页/共26页 应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症第6页/共26页 血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制代谢效应稳态进食IGT2型糖尿病高血糖高血脂血管效应内皮细胞功能异常动脉粥样硬化血管壁的氧化应激心血管事件风险↑第7页/共26页 危重症患者血糖控制目标2010~2005~~ 2005~ 2000ADA推荐7.8~10.0mmol/L2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率第8页/共26页 AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69第9页/共26页 ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63第10页/共26页 2013 ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7最佳实践建议：内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加第11页/共26页 2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会空腹血糖餐前血糖餐后2h血糖严格控制4.4~6.0mmol/L4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L一般控制 6.0~8.0 mmol/L6.0~8.0mmol/L8.0~10.0 mmol/L宽松控制8.0~10.0mmol/L8.