新护理病历书写存在问题.pptxVIP

新护理病历书写存在问题;总体问题;具体问题解答;发热患儿，上午输完液后都回家了，10Am体 温可测到，但2Pm、6Pm、10Pm体温都未测到， 又不能画虚假体温，是否要在护理记录单 （二）上描述该患儿输液完后请假回家，2Pm、 6Pm、10Pm体温未测。否则，体温单上就要 出现体温未画现象。;建立护理记录单，在相应栏内说明。 （注：入院时要向病人强调，住院期间尽量不要请假回家，尤其是一级护理的病人。因特殊原因请假，一定要经医生同意，并在请假条上签字。）;新入院病人是否仍像以往那样在护理记录单上描述患儿入院时的情况及给予的治疗等对症处理。;病情稳定，心电监护正常的情况下是否每班仍需要记录。;病区所有患者病情均稳定无特殊变化，除交班报告外，病历可否不需记录？;三测单住院天数加纸的时候可否都填完，一天天的填写易错。;护理记录单（一）、（二）在描述病情变化时若要翻页书写未描述完的病情时，需不需要再写日期、时间。;不存在护理记录单（一）的说法。只有不同专业的护理记录单（表格式），翻页书写未描述完的病情时，仍需写日期和时间； 护理记录单（二）是我院规定暂时用来书写没有护理记录单而有特殊情况需记录的，翻页书写未描述完的病情时，接着写，不用重复写日期、时间。;护理记录单（二）在一页末最后一行描述完病情后，签名是补签在下面还是需翻页签名。;住院期间，患者仅仅做检查，病情稳定，无特殊情况，出院时是否需要写记录。;非手术科室护理记录，记录人量时“0.9%Nacl250ml”“RI 6U”是写RI组？ “0.9%Nacl250ml”“RI 6U”“Kcl5ml”如何记？;入院评估内跌倒风险评估:如没有相关风险如何填写，是否不用填写?;入院评估皮肤粘膜：骨科一般有外伤，是否需要在后面详细描述部位和大小？;护理记录单如在其他栏内描写切口敷料情况，是否还在切口敷料栏内注明，如伤口拆线，该如何描述？;护理记录单左侧空白处太小，如夹在病历内不方便书写，每次书写必须抽出，其他栏目位置少，一面写了很多问题。;患者首次病程记录中需要写主诉吗?目前我们大部分仍是都写了。是否每次出量都需描写颜色、性状?? 转钟写00:00？;原患者主诉及联系电话，如遇病情变化无法联系家人。 书写过程中横着写，且要打开病历夹，不太方便。;术后三天记录是全部要记录，还是要根据病情来记录？ 专科护理情况是否全部要记录，还是要根据病情来记录。 专科护理情况是否全部记录在“其他”栏或者是否记录在静脉置管后的“| | |”内？;根据医嘱或病情； 根据病人的病情，需要观察的专科情况均应有记录； 根据具体情况，专科护理情况可以记录在静脉置管后的“| | |”内？，需要时也要在“其他”栏内记录，护理记录单填写说明里“空格栏“已说的很清楚。;手术科室的非手术病人如何记录及记录的重点？;护理评估单的“△”还需不需要写？ 带状疱疹患者在其他栏描述，空格栏是否也要描述。;护理记录单首次入院记录时是否一定要描述意识和瞳孔？;cvc维护后是否要记录在护理记录单上。 cvc、Picc院外带入时，护理评估单中“其他”栏是否要注明置入时间。;手术护理记录单无病人皮肤描述，手术室护士对病人皮肤的观察及病房的交接如何体现？ ;产科专科情况原项目上没有，能否将手术科室护理记录单表格内容进行适当调整，专用于产科，如胎心音、胎动、宫缩、宫口开大、子宫收缩、阴道出血、泌乳情况等，现有手术科室护理记录单上很多项目产科基本不用。;入院患者写了首次护理记录的是否还需按常规入院后三天内再次记录，病情稳定或好转者一周记录一次，直至停止护理记录。;因肢体活动障碍需卧床患者，但病情稳定的是否要写护理记录，进行Braden评分。 ;留置针正确书写位置；管道有胃管、尿管、多个腹腔引流管时，腹腔引流管是否需要标1.2.3.4还是只写一个。 ;出院是否需要记于护理记录单上，高危重病危患者，每次记录如无异常，是否需标注“N”，如神志、尿颜色、性状等。;凡告病重病人是否均要写交班报告？;转科病人是否要写护理记录？;结 语;谢谢聆听;感谢观看！