XX县医院感染暴发事件调查报告.doc

XX县人民医院妇产科病房发生22例 疑似医院感染事件的初步调查报告 2010年10月20日18时,接到关于XX省XX地区XX县人民医院妇产科病房近日22名接受妇产科手术患者发生疑似医院感染暴发事件的报告,我司立即组织调查组于10月21日赴XX进行调查。 经调查认为,该起22例患者发生切口愈合不良初步定性为医院感染,经抗酸染色发现非典型分枝杆菌,根据临床症状、伤口愈合以及临床抗菌药物治疗情况,考虑引起此次感染的病原体为速生型非典型分枝杆菌。 调查工作报告如下: 一、医院基本情况 XX县人民医院组建于1956年,现有编制床位275张,实际开放床位463张,在职职工240人,是一所二级综合医院。医院年门诊量约13.4万人次,2009年手术量3176例次。该院产科与妇科未分开,统称妇产科,共设床位54张,医护人员26人。2010年1月至9月妇产科共收治住院病人1100人,实施手术241台。 该院尚无独立的医院感染管理部门,院感科由医务科专管,专职人员2人,同时承担艾滋病咨询工作。从院感科的年度工作总结来看,医院感染的防控工作尚处于起步阶段。 二、事件发生情况 (一)调查过程 2010年10月21日晚8:00,卫生部专家调查组抵达XX县后直接赶往XX县人民医院开展实地调查。调查组采取听汇报,向相关科室人员了解情况,现场查阅病例等医学文书,看望病人和在病区、手术 - 1 - 室、消毒供应室、产房等相关部门了解情况等方式展开调查工作。 (二)事件过程 XX县人民医院9月1日至10月19日内共施行剖宫产手术87例,先后出现21例术后切口愈合不良,同期实施的5例妇科手术患者中也有1例出现切口愈合不良的情况。其中9月份出现7例,10月1日至10月14日发生产妇切口愈合不良15例。患者普遍表现为切口愈合不良,有分泌物渗出,量不多。患者无全身发热症状,感染相关的检查如血常规、血清学和血培养等较少,多次常规病原学检查和抗酸涂片阴性,医院组织多次会诊,认为脂肪液化可能性大,但不排除医院感染,给予青霉素、头孢类抗生素(主要为头孢哌硐舒巴坦)等静脉治疗,切口使用双氧水、甲硝唑等换药处理,治疗效果欠佳,有12名患者进行了二次清创缝合。同时,医院也对产科病房多个环节采取了一定的消毒、隔离和防控措施,并于2010年10月13日全面停止妇产科手术(急诊手术除外),但防控效果不明显。 专家组到达医院后开展了如下工作: 1、病例发病情况分析:本次发病共有22例,首例病患9月5日实施手术后于9月10日发病,末例病患10月12日接受手术于10月18日发病,该病潜伏期2-13天,多数3-5天,中位数为5天。病例集中发病于10月1日至10月12日。 2、感染病例临床特点:在专家组检查的14例患者(13例住院1例出院后复诊)中11例在切口的两端出现疑似窦道样改变,周围部分组织坏死,有新鲜肉芽组织生长,切口渗出不明显,表面无红肿热 痛,无明显的全身中毒症状。 3、对感染病例采样:对所有检查14的患者首先消毒切口周围皮肤,取切口内的分泌物培养及涂片检查,如有腐朽组织剔除并送细菌培养,清洗伤口中发现有线头残端则剪取前鞘可吸收缝合线送培养,同时剪取3例坏死组织送病理检查。结果:目前已有9例患者的分泌物抗酸染色涂片阳性,镜下形态符合分枝杆菌特点。 4、对相关危险因素的采样:高压蒸汽灭菌手术产包、手术室使用中消毒灭菌剂、戊二醛熏蒸消毒物品、快速灭菌器物品、手术室工作人员手、手术室使用中部分一次性医疗用品(缝线、缝针、连接管、注射器)等。结果:目前已发现快速灭菌器灭菌后的物品培养检出芽孢杆菌。 目前,9例患者病情好转出院,仍有13人在院接受治疗,病情平稳。 从上述情况分析,结合患者潜伏期、临床表现、分泌物抗酸染色涂片结果和以往国内其他医院切口感染发生情况,考虑为速生型分枝杆菌感染。 三、调查中发现的问题 (一)医院对医院感染工作认识不足、重视不够,医院感染管理体系不顺,医院感染管理科隶属于医务科。医院感染管理工作也尚处于起步阶段,医院感染病例监测不到位,未能及时发现妇产科医院感染聚集性病例,也未能及时报告;前瞻性主动监测不够,对临床科室消毒隔离检查指导不力。 (二)部分医务人员医院感染控制意识十分淡薄,防控知识欠缺。尤其是对医院感染暴发认识不到位,10月6日在已连续发生多起切 口感染后才向院感科报告。无菌意识不强,实施换药等操作时未严格执行标准预防措施,换药前后未严格执行手卫生规范。手术室新上岗人员未接受医院感染相关知识培训,不能掌握正确的外科洗手方法。 (三)医院感染管理中存在严重隐患,手术室布局、消毒隔离存在明显缺陷:流程布局不合理,人流物流交叉,感染手术室设在手术洁净区外;手术器械与卫生洁具共用一个清洗池;外科手消毒剂的盛装容器非一次