重症肺炎的现代诊断与治疗丁翔.pptxVIP

重症肺炎的现代诊断与治疗丁翔第1页/共60页第2页/共60页社区获得性肺炎第3页/共60页重症CAP临床表现1. 意识障碍2. 呼吸频率30次/分3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气4. 血压90/60mmHg5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99 第4页/共60页重症CAP罹患因素1. 年龄＞65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态； ⑧慢性酗酒或营养不良。 　第5页/共60页重症CAP罹患因素3.体征异常：①呼吸频率＞30次／min；②脉搏≥120次／min；③血压＜90／60mmHg；④体温≥ 40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。　第6页/共60页重症CAP罹患因素4.实验室和影像学异常① WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数1×109／L；② 呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％；⑤ 血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦ X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。第7页/共60页ATS重症CAP诊断标准 主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润　增大? 50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰 次要标准1.呼吸? 30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001; 163: 1770第8页/共60页重症CAP诊断标准符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。具备2条主要标准（机械通气或败血症体征）中1条，或3条次要标准（收缩压＜90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO2250）中2条，作为入住ICU标准。AJRCCM 2001; 163: 1770第9页/共60页英国胸科学会（BTS） CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识障碍中的2条属于重症肺炎，应及时收治ICU。第10页/共60页医院获得性肺炎第11页/共60页HAP诊断标准(1)中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准第12页/共60页HAP诊断标准(2)临床诊断 入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 （3）X线显示肺部有关性浸润性病变。2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。第13页/共60页HAP诊断标准(3) 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1. 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 ≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104 cfu/ml；或经防污染标本 刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离 到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 ≥103cfu/ml。 5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特 殊病原体。 6. 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。第14页/共60页HAP病情严重度 轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 重症：同CAP。晚发性发病（入院5天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99 第15页/共60页内源性感染机制HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃