市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案修订版.pdf

市妇幼保健院 医疗保健质量管理和持续改进总体方案 为贯彻落实《医疗质量管理办法》和国家卫生计生委《关于妇幼健 康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》精神，建立完善的质 量与安全管理体系，加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能， 不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高整体服务水 平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，以医院等 复评审及妇幼保健机构绩效考核工作为抓手，在原 《质量与安全管理 持续改进方案》的基础上，进行调整和完善，形成本方案。 —、医院宗旨、质量方针、质量目标 医院宗旨：母亲安全，儿童优先 质量方针：以病人为中心，以质量为核心，为妇女儿童提供安全、有 效、便捷的医疗保健服务。 质量目标：实施全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互 制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗保健质量管理工作 标准化、规范化，不断提高工作质量及效率，确保医院安全、有序、 高效运行。 二、质量与 安全管理体系 1、积极推进质量管理体系的健康运行。职能科室完善对业务部的 考 核方案，业务部完善对所辖科室质量考核方案，细化考核标准，利 用E- 查检按计划进行督导、改进。 2、加强质量与安全管理组织活动的运行及监管。各质量与安全 管理委员会对院质量与安全管理委员会负责，至少每半年召开一次工 作会议，相关职能部门负责日常工作并履行职责活动，记录要及时。 3、充分发挥质量与安全管理组织的作用，利用全员参与，自下而上, 权责一致的分 质量管理控制方式来进行医疗活动的质量控制。 (1) 科室质量与安全管理小组：承担科室日常质量与安全工作 运行、指标监测、定期自查和质量改进工作。 (2) 各业务部质量与安全管理组：完善本部门的工作制度、诊 疗规范、指南和标准操作规程；承担分管各科室业务指导、监督考核 和 指标汇总分析工作；承担辖区业务指导、辖区质量指标监测分析工作。 (3) 职能部门：及时修订工作制度、流程、考核标准、完善对 业务部的考核方案并实施考核；定期对专业质量进行分析，汇总报至 质量管理科；落实院质量与安全管理委员会和专业委员会会议决议； 代表各委员会监管业务科室质量与安全工作运行情况，督导各项规章 制度的执行情况，查找和指导解决科室工作开展过程中出现的共性问题、 难点问题。 (4)质量管理科：贯彻落实医院质量与安全管理委员会会议决议； 完善全院通用工作制度、工作流程和考核标准报院质量与安全管理委员 会审议、发布；负责按期组织考核，协调处理部门间工作机制，指导、 监督、考核、评价质量与安全工作，严格记录，定期分析，及时反馈， 落实整改。 三、医疗保健质量监控实施 1 ＞监控范围 2 (1) 关键环节。包括危急重症患者管理、高危孕产妇管理、高 危儿管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作管理、患 者交接管理等。 (2) 监控部门。各临床、门诊业务科室，重点部门包括急诊 科、手术室、产房/产科、重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科 等。 (3) 监控重点时段。包括周六、日、节假 日，中午、夜间单独 值班时，上下班交接班时，就诊者急剧增加时等。 监控关键环节、重点部门、重点时段的具体管理标准和要求见《市妇幼 保健院制度汇编》和各科室工作手册。 2、 监控层 (1) 医院质量与安全考核工作组，负责业务部及业务科室质量考 核评价工作； (2) 各业务部质量与安全管理组，负责本部质量与安全考核工作； (3) 科室质量与安全管理小组，负责本科室的质量与安全自查工 作。 3、 监控方式与方法 对结果质量实行指标监测，包括工作量指标、效率指标和质量指标; 对结构质量和过程质量实行现场查检监管。 (1)各业务主管部门对确定的监测指标，定期监测、分析，提 出改进建议，并将指标目标完成情况落实到科室年度目标责任制考核 结果；为促进业务部内部绩效考核评价体系的完善，各大部根据各自 工作，制定各自的专项考核项目，每月汇总，报至质量管理科，纳入