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口腔检查记录表 受检人姓名： 性 别：_____________ 年龄：________ 联系方式 ： 住址： 个人口腔卫生习惯 刷牙次数 次／天 每次刷牙时间 min 饭后是否漱口 【】是 【】否 是否定期洁治 是【 】 否 【】 ◆口腔颌面检查 1、 口腔颌面正常【 】 4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【 】 5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【 】 6、上下唇畸形 【】 8、颌面部其他肿块 【】 9、其他的【 】 ◆牙周情况 1、健康 【】 2、出血【 】 3、牙石【 】 4、牙齿松动度 Ⅰ【】 Ⅱ 【】 Ⅲ 【】 5、其他的【 】 小结： ◆其他口腔情况 1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者间隙）【 】 2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者间隙）【 】 3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者间隙，反颌，开颌等） 【】 4、有颞颌关节疼痛、弹响等 【】 5、有急需处理的疼痛、感染等 【】 6、其他的 【】 牙齿情况： 1、口腔卫生状况： 好  一 般 差 其他__________ 2 、牙 龈 情 况： 健 康 充 血 红 肿 其他__________ 3、咬 颌 状 况：牙 列：正 常 拥 挤 间 隙 其他__________ 牙 合：正 常 深覆盖 深覆合 反 合 其他__________ 4 、口腔粘膜情况： 正 常 异 常 备 注： ___________ 5、检查具体情况记录 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 萌出 软垢 牙结石 龋坏 残根贯 残根贯 龋坏 牙结石 软垢 萌出 48 47 46 45 44 43 42 4 1 31 32 33 34 35 36 37 38 注： 萌出： 1=完全萌出 软垢： 0=无 牙结石： 0=无 牙面情况： 0=完好 残根冠： 0=无 记录 2=部分萌出 1=有 1=有 1=有龋 1=残根 符号 3=未萌出 2=色素沉着 2=充填有龋 2=残冠 4=缺失 3=充填无龋 3=残根冠 综合结论及保健建议: 洗牙 治疗 拔牙 修复 种植牙 美白 窝沟封闭 日常保健护理