病历书写基本规范培训讲稿.pptxVIP

病历书写基本规范培训讲稿;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;要求： 1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；要写明查房医师的姓名和专业技术职务 2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；要有补充的病史和体征 ;;;;;;;;;;;;;; 3 急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况。 4 病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录，且手术前一天要有病程记录 。 ;;;;11 手术安全核查记录单记录齐全。 12 手术内容必须详细具体，特别是操作部位。特别强调注意手术分级管理制度的落实 ;;;4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数； 5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱； 6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明； 7、要有指导医师的签名。;病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论） 1、不能围绕讨论目的进行发言； 2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师） 3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结） 4、讨论意见未在病程记录中体现，是否落实,落实效果如何不清楚；;要求： 1、术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外情况及防范措施，参加讨论者的姓名职称、具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期、记录者签名； 2、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的选择、术中可能出现的困难和危险，以及应急措施。杜绝出现“同意上述意见”等词；;3、主持人必须为副主任医师以上职称，记录者为主管医师； 4、记录须有对本例手术负责的上级签字。;死亡病例讨论记录缺陷: 1、不能围绕讨论目的进行发言； 2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师） 3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结） 4、对可总结的经验及应该吸取的教训无或较少（很原则） ;要求： 1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论；（死亡后一周内） 2、参加人员要齐全（所涉及到的各科人员） 3、要围绕讨???目的进行，如对死因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的经验教训及应吸取的教训，制定提高和改进措施； 4、必须有主持人小结意见。;手术风险评估及手术安全核查记录缺陷 1、填写项目不全，一般项目未填写； 2、手术医师、麻醉医师、巡回护士未签字； 3、手术风险评估无评分。 ;要求： 1、一般项目要填写齐全；（不得空项） 2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字； 3,手术病例要有手术安全核查记录单;知情告知缺陷 1、医患谈话记录缺陷： （1）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简单；可能出现的并发症.意外情况及疗效后果描述不具体。 （2）主管医师不签字、主管护士不签字；或家属未签字； （3）谈话记录时间未填写。;要求：1手术.麻醉.输血，有创诊疗操作（应向患者及家属交代情况和注意事项）及特殊检查治疗应有知情同意并签字，记录按规范书写. 2 使用自费项目应有患者签署的知情同意书 3 选择或放弃抢救措施应有近亲属签署意见并签名;;2、手术同意书缺陷 （1）未采用新的规范要求“手术知情同意书” （2）未能及时进行签字；（只有主管医师签名，没有手术医师签名） （3）签字时间填写不规范，未到“时、分”;要求： 1、规范格式；不得计算机打印； 2、填写项目必须齐全； 3、相关人员应及时签字；;;;;;;;;感谢您的欣赏