ARDS柏林的诊断标准解读.doc

. . 精品 精品 . 精品 表1? ?ARDS柏林的诊断标准 指标 ??? 数值 起病时间 从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间，≤7 d 胸部影像学* 双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释 肺水肿原因 呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿 氧合情况# 轻度△：PEEP或CPAP≥5 cm H2O时，200 mm Hg＜PaO2/FiO2≤300 mm Hg；中度：PEEP≥ 5 cm H2O时，100 mm Hg ＜PaO2/FiO2≤200 mm Hg；重度：PEEP≥5 cm H2O时， PaO2/FiO2≤100 mm Hg 注：*胸部影像学包括胸片或CT；#如果海拔超过1000 m，PaO2/FiO2值需用公式校正，校正后PaO2/FiO2=PaO2/FiO2×（当地大气压/760）；△轻度ARDS组，可用无创通气时输送的持续气道正压；CPAP：持续气道正压；FiO2：吸入氧分数；PEEP：呼气末正压；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa 柏林定义沿用了1994年欧美ARDS专题研讨会（AECC）制订的诊断ALI/ARDS的4项标准[7]，简单易记，方便临床应用。粗看起来，与AECC标准改变不大，但仔细比较有以下不同。 1．对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符合诊断标准时间≤7 d。Hudson等[8]对695例危重病的调查发现，脓毒症（sepsis）和创伤患者在24 h内发生ARDS的分别为54%和29%；在ARDS危险因素出现后的5 d内，90%以上患者发生ARDS；到7 d时，所有患者均发生ARDS。这有利于ARDS与间质性肺疾病的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。 2．胸部影像学：AECC标准只提X线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报道，即使有经验的专家，胸片与临床诊断的符合率也只有36%～71%[9]，经过培训可提高诊断符合率。柏林定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊断。附注中还提到“胸部影像学包括CT”，胸部CT有许多特殊征象对ARDS的诊断和鉴别诊断很有意义，对ARDS与严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助，在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。 3．肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别；废除以前肺动脉楔压（PAOP）≤18 mm Hg的规定。因为常规应用Swan-Ganz导管测定PAOP并发症发生率高，临床上已很少应用。研究还显示即使测定PAOP，在测定者之间也差异较大。而且有1/3～1/2的ARDS/ALI患者的PAOP＞18 mm Hg，经常与传送的气道压和液体复苏相关，较高的PEEP导致PAOP测定呈假性增高[10-11]。柏林定义加上了“如有条件，需行超声心动图（EC）等客观检查”的内容。EC可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能（如射血分数）、有无肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外，B型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）或尿钠肽前体（pro-BNP）的显著增加有助于心衰的诊断。中心静脉压（ . . 精品 精品 . 精品 CVP）进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。 这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。 4．柏林定义最重要的特征是基于氧合情况（PaO2/FiO2），将ARDS分为轻度、中度和重度（表1）。这样分度的好处是：可更好地预测机械通气时间和ARDS病死率，并为选择治疗ARDS的某些新方法，如俯卧位、高频振荡通气（HFO）、体外二氧化碳去除 （ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考（图1）[6，12-13]。柏林定义草案经过来自4个多中心、4188例患者数据的系统回顾，以及来自3个单中心含有生理学检测数据的269例患者数据的分析，应用新标准的ARDS分度对上述病例进行系统分析发现，ARDS病死率轻度为27%，中度为32%，重度为45%，三者比较差异有统计学意义（P＜0.001）[5-6]。经与AECC标准进行统计学分析发现，新标准对于预测ARDS病死率具有更高的有效性，故获得了欧美危重病学界的认可，也为制定以循证医学为基础、更精准定义其他综合征提供了新的方式。 图1?? 根据柏林定义判断的ARDS严重程度、可供选择的治疗方法 二、对ARDS柏林定义的探讨 . . 精品 精品 . 精品 1．柏林定义是否降低了ARDS的诊断门槛：严重而且不易纠正的低氧血症是ARDS的重要特征，历来ARDS