抗慢性心功能不全药临床药理.pptxVIP

第1页/共65页抗慢性心功能不全药临床药理第2页/共65页第一节 慢性心功能不全的病理生理学基础 第3页/共65页一.影响心功能的生理因素 1. 心肌收缩性 （1）增加心肌细胞内的Ca2+ （2）激动β1受体 （3）抑制磷酸二酯酶2. 心率： 心脏的每分钟输出量 = 每搏输出量 × 心率 3. 前负荷 4. 后负荷 第4页/共65页二. 心功能不全时神经激素系统的调节 1. 交感神经系统的激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活 3. 精氨酸加压素分泌增加4.心钠素（心房利钠因子，atrial natriuretic factor，ANF）增加 5. 其他内源性局部激素系统的变化 第5页/共65页第二节 抗慢性心功能不全的药物的作用及分类 第6页/共65页一.抗慢性心功能不全药的基本作用 1. 加强心肌收缩力 2. 减慢心率 3. 扩张血管降低心脏前、后负荷 4. 排钠利尿 第7页/共65页二 . 抗慢性心功能不全药的分类 1.正性肌力药物 （1）强心甙类 （2）非强心甙类正性肌力药物 ①β1受体激动药 ②磷酸二酯酶抑制剂 ③具有多种作用机制的正性肌力药物 2.利尿剂 （1）泮利尿剂 （2）噻嗪类利尿剂 （3）保钾利尿剂 3.扩血管药 （1）主要扩张静脉的药物 （2）主要扩张动脉的药物 （3）既扩张动脉又扩张静脉的药物 第8页/共65页第三节常用的抗慢性心功能不全药 第9页/共65页一．正性肌力药 由于CHF患者心肌收缩力减弱，正性肌力药能使心室功能曲线左上移，增加每搏作功，降低心室充盈压，减轻症状，改善运动耐量，心功分级的效果明显。正性肌力药物包括强心甙类和cAMP依赖性正性肌力药物。 第10页/共65页（一）强心甙类 第11页/共65页来源及化学构效关系 强心甙 = 糖 + 甙元（配基） 甙元 = 甾核 + 不饱和内酯 不饱和内酯：五元不饱和内酯；六元不饱和内酯。 糖的种类：D-葡萄糖；D-洋地黄毒糖；L-鼠李糖；L-黄花夹竹桃糖； D-夫糖。 甾核要求：（1）C3、C14、C17位β构型 （2）AB环顺式；BC环反式；CD环顺式 糖的作用： （1） 增加配基的水溶性； （2） 增加配基的稳定性； （3） 增加配基对细胞膜的通透性； （4） 增加配基对心肌的附着性。 甙类：一级甙（西地兰）、二级甙（地高辛、洋地黄毒甙）第12页/共65页药理作用1.正性肌力作用（positive inotropic action）2.负性频率作用 （negative chronotropic action）3.对心肌电生理特性的影响4.对心电图的影响5.对其他系统的影响第13页/共65页正性肌力作用的特点 1. 提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使CHF患者心输出量增加； 2. 降低CHF患者左室舒张末容积和压力； 3. 降低CHF患者心肌耗氧量； 4. 减慢心率，收缩期缩短，舒张期延长，有利于心衰患者心脏得到很好的休息。第14页/共65页强心甙加强心肌收缩力直接作用 1. 强心甙对尚无神经支配的早期鸡胚心脏和没有神经支配的蛙心尖都有强心作用 β受体阻断药不能阻断强心甙的强心作用。 利血平耗竭神经递质后仍有强心作用。 第15页/共65页强心甙对压力容积环的影响 从心动周期中左心室压力与容积的关系看，衰竭心的压力容积环明显右移，说明其收缩末和舒张末容积都增大，等容收缩时压力发展较慢，搏出量减少。给强心甙后则见压力容积环左移下移，舒张期压力与容积都下降，搏出量增加。N正常心；F衰竭心；D给强心甙后 1.舒张期；2.心房收缩；3.等容收缩；4.射血时；5.等容舒张 第16页/共65页左心室收缩功能曲线第17页/共65页强心甙正性肌力作用机制 抑制Na+，K+-ATP酶，使Na+泵失灵（约20%），结果细胞内Na+量增多，K+量减少。再通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca2+内流增加；使细胞内Ca2+量增加，肌浆网摄取Ca2+也增加，储存增多。心肌收缩加强。细胞内Ca2+少量增多时，还能增强Ca2+离子流，使每一动作电位2相Ca2+内流增加，此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+，即“以钙释钙”的过程。强心甙类这一作用具有剂量依赖性。 第18页/共65页负性频率作用即减慢窦性频率作用。P-P间期增大。 强心甙加强心肌收缩力，心搏出量增加，强有力的脉搏波作用于窦、弓压力感受器，反射地提高迷走神经活性，降低交感神经活性，从而抑制窦房结，减慢心率。 心率减慢对充血性心力衰竭的病人是有利的。因为心率减慢可进一步延长舒张期，既能使心脏得到更多的休息和较多的血液供应及营养物质的补充，又能使静脉回流更加充分，因而有利于增加心肌收缩